Zasady orzecznicze

OPRACOWANIE STANDARDÓW USŁUG MEDYCZNYCH ŚWIADCZONYCH PRZEZ LEKARZY NA PODSTAWIE PRYWATNYCH UMÓW W ZAKRESIE ORZECZNICTWA DLA ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ

TABELA NORM OCENY PROCENTOWEJ TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU

POLSKA IZBA UBEZPIECZEŃ

rekomendacja

POLSKIEGO TOWARZYSTWA MEDYCYNY UBEZPIECZENIOWEJ

1. WSTĘP.

Problem medycznego i medyczno-ubezpieczeniowego opracowywania roszczeń ubezpieczeniowych i orzecznictwa związanego ze szkodami ubezpieczeniowymi oraz z szacowaniem następstw zdrowotnych, zawodowych i finansowych jest szczególnie istotny w ostatnich dwóch dekadach  z powodu ogromnej różnorodności warunków ubezpieczeń istniejących na rynku polskim.

Rozmaite są tradycje i odmienne podejście do likwidacji szkód ubezpieczeniowych w kolejnych wchodzących na polski rynek zakładach ubezpieczeń, a także wieloletnie doświadczenia istniejących zakładów ubezpieczeń. Powoduje to  wielokrotnie, iż dla Klientów, ale także lekarzy, biegłych, prawników, bardzo trudna jest orientacja w rozmaitych podejściach do takich zjawisk i zdarzeń jak: nieszczęśliwy wypadek, uszczerbek zdrowia, inwalidztwo, niepełnosprawność, niezdolność do pracy, niezdolność do samodzielnej egzystencji. Taki jest główny zakres problematyki objęty poniższym opracowaniem. Szacowanie skutków zdarzeń ubezpieczeniowych objętych ochroną – fizycznych, medycznych, funkcjonalnych, zawodowych i szczególnie finansowych –  jest dziedziną, w obrębie której potrzebne są coraz bardziej dostatecznie precyzyjne i jasne wytyczne i narzędzia oceny zarówno medyczne jak i prawne. 

Tradycja polskiego rynku ubezpieczeń zwłaszcza społecznych oparta jest raczej, nie na zawieraniu i dotrzymywaniu konkretnych umów ubezpieczeniowych, lecz szeroko rozumianej opiece na ubezpieczonymi,  głównego ubezpieczyciela jakim było i w dużej mierze nadal jest Państwo Polskie poprzez swoje różnorodne organizacje. Konieczność rozwoju i porządkowania rynku ubezpieczeniowego, zmusza wszystkich ubezpieczycieli do precyzowania zakresów odpowiedzialności z tytułu umów ubezpieczeniowych, kryteriów orzeczniczych i sposobów procesowania roszczeń. Jak pokazuje praktyka ostatnich 20 lat, znaczne różnice w realizowaniu umów ubezpieczeń powodują konieczność licznych mediacji, wielu długotrwałych spraw sądowych, nie mówiąc już o związanym z tym ogromnym ładunku emocjonalnym i frustracji u Klientów towarzystw ubezpieczeniowych. Wydaje się ,że społeczeństwo znajdujące się ciągle w stanie pewnej transformacji ustrojowo-własnościowej, bardzo potrzebuje budowania  zaufania do samej idei ubezpieczeń i  realizujących ją organizacji i placówek. Nie dotyczy to jednak wyłącznie Klientów – bardzo istotne jest budowanie właściwego  nastawienia i rzetelnego rozeznania w omawianym zakresie przez samych lekarzy, biegłych różnych specjalności i prawników zajmujących się sprawami ubezpieczeniowymi – sędziów, radców prawnych, adwokatów, a także agentów, brokerów i pracowników szeroko pojętego sektora ubezpieczeń . 

Temu celowi ma służyć porządkowanie procesów orzecznictwa,  nie tylko i nie głównie w zakresie ustalenia odpowiednich rekompensat finansowych z tytułu poszczególnych zdarzeń ubezpieczeniowych, mimo iż także sprawa tabeli uszczerbków jest jednym z elementów tego opracowania i kwestie dotyczące licznych tabel funkcjonujących w kraju wymagają pewnych uregulowań. Należy pamiętać jednak,  iż  zdrowa konkurencja na rynku ubezpieczeniowym powoduje,  iż zakłady ubezpieczeń w sposób praktycznie dowolny,  mogą kształtować wypłaty i szacunek  finansowy  rozmaitych następstw zdarzeń objętych poszczególnymi umowami ubezpieczeniowymi. Podane w opracowaniu standardy w szczególny sposób mają odnosić się do samego procesu rozpatrywania roszczeń,  jego prawidłowości i zgodności ze standardami medycznymi.  Nie nadawano w tej pracy  priorytetowego znaczenia –  mimo podanej  rekomendacji zakresów szacowania procentowego inwalidztwa –  samej tylko wycenie uszczerbku. Znaczenie większe zdecydowano się przypisać obiektywizacji,  symetrii i wzajemnym odniesieniom zakresów procentowych w poszczególnych układach, kończynach i narządach . Dowolny zakład ubezpieczeń, lub placówka orzecznicza,   korzystając z rekomendowanej tabeli może ustalać (prawie dowolnie) swoje produkty ubezpieczeniowe, lub szacunki deficytów funkcjonalnych, mając dość precyzyjnie wyliczone ich wzajemne relacje procentowe. Przy tworzeniu tego typu narządzi  kierunkiem jest maksymalna obiektywizacja i kwantyfikacja uszczerbki,  deficytów funkcji i inwalidztwa.

Celem podstawowym pracy jest, by każdy orzekający lekarz, na podstawie precyzyjnego określenia w tabeli mógł w sposób jak najbardziej jednoznaczny ustalać ubytek funkcjonalny i zakres w jakim występuje inwalidztwo. Tworzeniu tego opracowania przyświecała chęć stworzenia jak najbardziej precyzyjnego i skutecznego narzędzia pozwalającego orzekać podobnie różnym orzecznikom i uzasadnić zakres orzeczonego inwalidztwa obiektywnymi, mierzalnymi i policzalnymi czynnikami. Bez wątpliwości , podane propozycje i rekomendacje nie są arbitralnymi i ostatecznymi , raczej wyznaczać mają pewien kierunek rozwoju orzecznictwa w tym zakresie i być pomocą w procesowaniu trudnych spraw jakimi są zawsze problemy związane ze zdrowiem człowieka i jego zdolnością do  pełnienia rozmaitych ról społecznych. 

Perspektywiczne, tak jak w wielu krajach całego świata, rozwój nauk medycznych, prawnych i praca licznych instytutów i towarzystw medycyny ubezpieczeniowej, prowadzić ma do tworzenia coraz lepiej zrozumiałych wytycznych i precyzyjnych algorytmów postępowania w procesowaniu spraw orzeczniczych.

2. PROBLEMATYKA NAZEWNICTWA I DEFINICJI ZJAWISK I ZDARZEŃ OBJĘTYCH OCHRONĄ UBEZPIECZENIOWĄ.

Wbrew pozorom, określenia należące do języka potocznego, ale także do definicji i opisów wielu zjawisk i zdarzeń ubezpieczeniowych , takie jak – nieszczęśliwy wypadek, nagłe zachorowanie, obrażenia ciała,  uszczerbek na zdrowiu, inwalidztwo, niepełnosprawność , niezdolność do pracy – nie są  rozumiane zawsze jednakowo i ich definicje wymagają pewnego doprecyzowania.

W tym opracowaniu omawiane są przede wszystkim kwestie dotyczące następstw nieszczęśliwych wypadków. Na rynku ubezpieczeń społecznych, ale także prywatnych i majątkowych istnieją różne definicje, posiadające jednak pewne cechy wspólne.

Definicja tego zjawiska rekomendowana w tym opracowaniu:

 

Nieszczęśliwy wypadek – zdarzenie nagle, gwałtowne, niezależne od woli ubezpieczonego, wywołane zewnętrzną przyczyną, które spowodowało u ubezpieczonego fizyczne obrażenia ciała. Obrażenia ciała powstałe
wskutek nieszczęśliwego wypadku musza pozostawać w związku
przyczynowo-skutkowym z tym wypadkiem. Za nieszczęśliwy wypadek nie
uważa się żadnych chorób, wliczając w to choroby o nagłym i gwałtownym   przebiegu.

Poniżej omówione są szerzej poszczególne elementy przedstawionej definicji.

Problem odcinka czasowego w jakim przebiega zjawisko nieszczęśliwego wypadku, czyli „nagłości, gwałtowności” zdarzenia jest cechą stałą wszystkich odmian definicji . Świadczy to o  istniejącej zgodności co do uznania , iż to zdarzenie musi cechować się krótkim lub wręcz bardzo krótkim okresem oddziaływania na poszkodowanego. Typowym jest przebieg zdarzenia charakterystyczny dla : wypadku drogowego  lub upadku z wysokości, kiedy to do nieszczęśliwego wypadku w raz z jego implikacjami zdrowotnymi dochodzi w ciągu od ułamka sekundy do kilku sekund. Dla wypadków, w których podstawową przyczyna sprawczą fizycznych obrażeń ciała jest energia kinetyczna, czyli urazów mechanicznych, grawitacyjnych, taki przebieg i czas trwania czynnika uszkadzającego tkanki jest najbardziej charakterystyczny. Tak samo pod względem tej cechy powinny być traktowane urazy pod wpływem energii elektrycznej lub urazy akustyczne. Uznawanie dłuższych odcinków czasowych działania na organizm, kończynę lub narząd wektora energii kinetycznej lub dłuższe działanie urazu akustycznego wychodzi poza zakres definicyjny nieszczęśliwego wypadku. Mamy z tym do czynienia przy wszelkiego rodzaju przeciążeniach fizycznych organizmu, koniecznością ponad standardowego wysiłku fizycznego w ciągu dnia lub kilku dni. Także przewlekłe obciążenie narządu na przykład w pracy w hałasie jest zdarzeniem mogącym nieraz pozorować nieszczęśliwy wypadek.  Zmiany anatomiczne, ale także fizjologiczne powstające w tej sytuacji maja charakter przewlekły, poszkodowany nie może określić precyzyjnie początku dolegliwości, często objawy są nawracające, przypominające liczne schorzenia zwyrodnieniowe w obrębie układu ruchu. Oczywiście należy jednak pamiętać, iż także np. w obrębie „chorego” kręgosłupa, z licznymi wcześniejszymi i aktualnymi dolegliwościami i dysfunkcją, może dojść do świeżych zmian w następstwie przebytego nieszczęśliwego wypadku, które mogą nasilić poprzednio istniejące objawy. Mimo licznych, obiektywnych nieraz trudności w oddzieleniu zmian pourazowych i chorobowych, przewlekłych i ostrych, należy stać na stanowisku , iż należy to do procesu szacowania szkody po zaistnieniu nieszczęśliwego wypadku.  Dla innych czynników wywołujących obrażenia fizyczne, poza urazami mechanicznymi, akustycznymi i elektrycznymi – uszkodzeń ciała w wyniku działania czynnika  termicznego, chemicznego  lub jonizującego czas działania może być dłuższy, zależny od rodzaju i natężenia działania czynnika. W każdym takim przypadku, omawiane kryterium „nagłości” powinno dotyczyć uwolnienia czynnika uszkadzającego, początku jego działania, a nie tylko wystąpienia objawów co występuje także w licznych chorobach o nagłym początku.

Kwestia dotycząca wymagania, by zdarzenie jakim jest nieszczęśliwy wypadek,  było niezależne od woli ubezpieczonego, przypadkowe, niezamierzone w sposób bezpośredni lub pośredni. Dotyczy to samej idei tego ubezpieczenia – zabezpieczenia przed zdarzeniami losowymi, przypadkowymi, niespodziewanymi.

Kryterium podstawowym, choć nie wyczerpującym istoty tego warunku, jest brak potwierdzenia iż zamiarem ubezpieczonego było zaistnienie zdarzenia lub wręcz powstanie obrażeń ciała.   

Wbrew pozorom – oprócz dość oczywistych wykluczeń odpowiedzialności przy samookaleczeniach, samobójstwach – istnieje wiele wątpliwości i tak zwanych przypadków granicznych, które są przyczyną i tematem wielu postępowań odwoławczych administracyjnych lub sądowych. Do takich sytuacji należą wypadki kiedy to ubezpieczony przyczynił się do powstania zagrożenia wypadkiem, czasem świadoma i wręcz rażąca lekkomyślność doprowadzają do następstw zdrowotnych. Czy na przykład  należy uznawać za nieszczęśliwy wypadek – skok z dużej wysokości, rażące łamanie przepisów o ruchu drogowym lub przepisów BHP?. Czy należy uznać za nieszczęśliwy wypadek skutki „zabawy z niewypałem”? Czy porażenie prądem podczas kłusowniczego połowy ryb za pomocą energii elektrycznej zaliczyć do nieszczęśliwych wypadków? Czy branie udziału w bijatyce spełnia kryteria tego zdarzenia? Czy zaśnięcie za kierownicą jest nieszczęśliwym przypadkiem?

W tego typu sprawach zakłady ubezpieczeń próbują częściowo doprecyzowywać okoliczności zdarzeń  w swoich umowach ubezpieczeń wykluczając z zakresu odpowiedzialności niektóre sytuacje np. łamanie prawa. Należy jednak być świadomym, iż w tak niemierzalnym i nieprecyzyjnie określonym obszarze jakim jest „wola ubezpieczonego”  brak jest jednej jedynej, pewnej  drogi postępowania i procesowania roszczenia. Także sądy podejmują różne decyzje w tego typu sprawach bardzo indywidualizując rozpatrywane przypadki. Sądowa analiza pozwala wielokrotnie wykazać na ile poszkodowany przyczynił się do powstania zdarzenia, na ile był świadom zagrożenia, czy mógł je rozpoznać i zapobiec wypadkowi zgodnie ze swoim stanem wiedzy . Sytuacja istniejących na rynku zakładów ubezpieczeń jest taka sama – każdy tak zwany „przypadek graniczny” wymaga osobnej analizy specjalistów do spraw roszczeń, prawników, lekarzy.  Podać można, z braku pewnych, bezdyskusyjnych wytycznych, kilka punktów orientacyjnych, kierunków decyzyjnych w tych wątpliwych sprawach. Wydaje się, iż należy domniemywać ( przy braku potwierdzonych tendencji autodestrukcyjnych , samobójczych) , że ubezpieczony nie chciał doznać obrażeń. Należy jednak mieć wątpliwości, lub wręcz wykluczać zdarzenia,  których okoliczności mogą nieść znaczne prawdopodobieństwo możliwości urazu i obrażeń, co  praktycznie każdy, z przeciętnym doświadczeniem życiowym,  może przewidzieć lub brać pod uwagę.

Tak jest przy wszelkich niebezpiecznych „zabawach” typu rozbrajanie lub wysadzanie w ognisku niewypałów, skokach z dużej wysokości, drażnieniu niebezpiecznych zwierząt, lub wszelkich bijatykach,  w których poszkodowany bierze aktywny, świadomy udział. Wszelkie porachunki sąsiedzkie, rodzinne mafijne, mogą także nieść za sobą liczne przeciwwskazania do obejmowania ich następstw ochroną ubezpieczeniową.  Można mieć wątpliwości, co do zawodowego kierowcy, który zasypia za kierownicą mimo wcześniejszych niepokojących objawów i długotrwałej bezsenności. Liczne wypadki drogowe, kiedy to kierowca w rażący sposób narusza przepisy o ruchu drogowym, także wymagają analizy i wielokrotnie są przedmiotem sporów, także sądowych. Licznych wątpliwości dostarczają także przypadki wypicia substancji chemicznych powodujących uszkodzenia przewodu pokarmowego lub zatrucia.   

Wiele decyzji zakładów ubezpieczeń, także postanowień sądów zalicza jednak do zakresu objętego umowami z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków urazy powodowane przez zwykła lekkomyślność lub wręcz wielokrotnie ponawiane działania ryzykowne – mycie okien na parapecie bez zabezpieczenia, chodzenie po rusztowaniach bez zabezpieczenia, samodzielne naprawy instalacji elektrycznej lub gazowej, posługiwanie się bez przygotowania bronią palną.   Wydaje się , iż do nieszczęśliwych wypadków należy także zaliczać większość typowych wypadków drogowych ( oddzielna jest sprawa pozostawania pod wpływem alkoholu), wszelkie wypadki o trudnej do ustalenia przyczynie, w tym „przypadkowe” zaśnięcia kierowców amatorów, pobicia rabunkowe przez nieznanych sprawców, przypadkowe postrzelenia. Do nieszczęśliwych wypadków można  zaliczyć następstwa skoku z 2-piętra strażaka w czasie ćwiczeń lub akcji ratowniczej, kaskadera, lub spadochroniarza ( chyba że ogólne warunki ubezpieczenia stanowią inaczej) lub tzw. wyższą konieczność – skok z okna ubezpieczonego z powodu pożaru lub narażenie na obrażenia  ( termiczne, jonizujące, mechaniczne) w czasie niesienia pomocy.

Doświadczenie w postępowaniu z wątpliwymi , spornymi sprawami ubezpieczeniowymi uczy także, iż sądy i prokuratura nie są zainteresowane innymi aspektami zdarzeń niż objęte przepisami prawa. Nie prowadzą dochodzenia jeśli nie naruszono przepisów, nie pomogą w rozstrzygnięciu wszystkich okoliczności zdarzenia jeśli nie winnego lub sprawcy, ofiary rozboju lub zawinionego wypadku. Państwowy wymiar sprawiedliwości wkracza w sprawy „czysto” ubezpieczeniowe dopiero w momencie sporu między stronami umowy ubezpieczenia.  Wielokrotnie całość ciężaru prowadzenia dochodzenia roszczeniowego spoczywa na zakładzie ubezpieczeń.    

Jeszcze innym problemem związanym z kryterium „niezależności od woli” jest procesowanie i orzekanie w sprawach dotyczących dzieci i osób o istotnie zmniejszonym zakresie rozpoznawania rzeczywistości i możliwości zaistnienia urazów. Tylko precyzyjnie określone w ogólnych warunkach ubezpieczenia kryteria objęcia poszczególnych osób i zdarzeń mogą być pomocne procesowaniu takich szkód ubezpieczeniowych. Praktycznie jednak, jeśli takie osoby objęte są ochroną,  każde wątpliwości dotyczące  świadomego, woluntarystycznego działania, powinny być rozpatrywane na korzyść poszkodowanego. Praktycznie, jedynie sumienny i ostrożny proces oceny ryzyka przed zawarciem umowy, może w istotny sposób ograniczyć wątpliwe zdarzenia  w tej grupie klientów.   

                            

Kolejnym kryterium  nieszczęśliwego wypadku występującym w praktycznie wszystkich odmianach definicji jest konieczność by zdarzenie to zostało spowodowane przyczyna zewnętrzną.

Wydaje się,  iż rozumienie tego określenia jest powszechnie zrozumiałe, jednak i tu istnieją pewne spory i niejasności.

Podstawową zasadą powinno być jasne określenie, jaki czynnik doprowadził do  obrażeń ciała, jaka energia z zewnątrz oddziaływała na ubezpieczonego – czy uszkodzenie, dysfunkcja i rozstrój zdrowia nastąpił w wyniku działania:

• energii kinetycznej, czynnika mechanicznego, grawitacyjnego – wszelkie urazy, upadki, uderzenia,
• termicznego – oparzenia
• chemicznego- oparzenia , zatrucia
• akustycznego- urazy akustyczne
• elektrycznego – porażenia prądem
• świetlnego, jonizującego – obrażenia w wyniku działania laserów, energii jonizującej, promieniowania radioaktywnego .

Wymieniana tu „przyczyna zewnętrzna” obrazuje wektor siły działający na tkanki ciała i powodujący jego fizyczne obrażenia, takie jak  rany, otarcia naskórka, podbiegnięcia krwawe („siniaki”, krwiaki podskórne), oparzenia, złamania , zwichnięcia, pęknięcia narządów wewnętrznych i inne uszkodzenia tkanek organizmu.

Istotne jest wyraźne oddzielenie następstw tak określonych nieszczęśliwych wypadków od wszystkich zdarzeń spowodowanych innymi czynnikami, nawet pozornie pochodzącymi „z zewnątrz” organizmu. Z medycznego punktu widzenia jest niesłuszne  zaliczanie do czynników sprawczych zdarzenia określanego jako nieszczęśliwy wypadek wszelkich sytuacji powodujących – stres, gwałtowne emocje, zdenerwowanie, obciążenie psychiczne i wszelkie tego konsekwencje jak podwyższone ciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu, inne zaburzenia krążeniowo-oddechowe, zaburzenia układu pokarmowego i tym podobne zmiany chorobowe. Wszelkie tego typu zmiany są związane – nie z istnieniem lub natężeniem jakiegoś czynnika uszkadzającego tkanki i narządy – lecz specyficznej, osobniczej reakcji na wydarzenia, których uczestnikiem jest ubezpieczony. Ta właśnie reakcja, czyli cecha związana z organizmem chorego  i jego funkcjonowaniem jest istotą tych zdarzeń. Niezależnie od tego, czy to skurcz zdrowego naczynia, czy zakrzepica w miażdżycowo zmienionej tętnicy wieńcowej doprowadza do niedokrwienia lub zawału mięśnia serca, jest to przyczyną, by tak się wyrazić „wewnętrzna”. Jakie zdarzenie wywołało taką reakcję jest całkowicie drugorzędne – może to być zwolnienie z pracy, inny tak zwany stres związany z pracą, lub zdenerwowanie sytuacją w czasie jazdy samochodem – co wielokrotnie jest powodem roszczeń z tytułu następstw wypadku w pracy lub komunikacyjnego. Taka sama jednak może być reakcja osobnicza  organizmu na złą wiadomość, chorobę lub śmierć bliskiej osoby, stratę finansową lub zdradę małżeńską. Brak jakichkolwiek podstaw medycznych by uznawać tego typu „oddziaływanie zewnętrzne” za przyczynę nieszczęśliwego wypadku.       

Niezależnie od faktu, iż wielokrotnie, na przykład w orzecznictwie z tytułu ubezpieczeń społecznych, także w niektórych wyrokach sądów –  co jest spowodowane rolą ochronną systemu ubezpieczeń społecznych i istniejącym stanem  prawa pracy nakierowanym na ochronę pracownika w niewątpliwie trudnej sytuacji zdrowotnej – następuje mieszanie tych pojęć, należy stać na stanowisku ich jednoznacznego rozdziału.

Jest oczywiste i zrozumiałe, iż liczne zakłady ubezpieczeń,  prywatne i społeczne mogą zaliczać do nieszczęśliwych wypadków i obejmować ochroną takie zdarzenia jak udary mózgu i zawały mięśnia sercowego, jednak jest bardzo ważne by wszyscy – ubezpieczeni, agenci, brokerzy, prawnicy – rozumieli, iż w takiej polisie dodajemy do zakresu ochrony zdarzenia, nie objęte nią z definicji. Brak takiego jasnego podziału powoduje, iż wielokrotnie, nie tylko klient, ale nawet prawnik uznaje nagłe zachorowanie jakim jest udar mózgu za nieszczęśliwy wypadek.    Nic nie stoi na przeszkodzie, by zdarzenia zdrowotne tak poważne jak udary, zawały, nowotwory, zatory tętnicze i tym podobne nagłe zachorowania objąć podstawową lub dodatkową umową ubezpieczenia, jednak musi to być wyraźnie dodane, dopisane i dodefiniowane w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Zapis typu – „zakład ubezpieczeń uznaje, w ramach niniejszej umowy,  za nieszczęśliwy wypadek także zawał mięśnia sercowego i udar mózgu” jest konieczny by pokonać wszelkie trudności interpretacyjne i definicyjne.

Poruszono już powyżej częściowo następny element definicji jakim są fizyczne obrażenia ciała powstałe w wyniku działania czynnika zewnętrznego. Także jest konieczne by – obrażenia ciała powstałe wskutek nieszczęśliwego wypadku  pozostawały w związku przyczynowo-skutkowym z tym wypadkiem. To właśnie kryterium jest  związane z wymienionym w omawianej, rekomendowanej definicji wykluczeniem z zakresu ochrony wszelkich chorób, wliczając w to choroby o nagłym i gwałtownym   przebiegu.

Nie jest najistotniejszą sprawą  konieczność włączania tego ostatniego zapisu do wszystkich odmian definicji. Porządkowanie sytuacji dotyczącej produktów ubezpieczeń wymaga jednak by nie tylko lekarze, orzecznicy, biegli, ale także szeroko rozumiane społeczeństwo, a w nim ubezpieczeni, ich doradcy ubezpieczeniowi, radcy prawni  i inni prawnicy rozumieli, iż obecnie co do tych pojęć istnieje wiele nieporozumień wynikających z   łączenia skutków urazów i chorób w jeden stan ogólnej dysfunkcji organizmu. Stan taki jest następstwem przeszłej i także istniejącej sytuacji prawnej, wiążącej się z ochronną rolą państwa i jego placówek ubezpieczeniowych nad pracownikami. Prawo pracy i jego podstawowe cele – ochrona pracownika i rekompensowanie ewentualnej niezdolności do pracy, niepełnosprawności są skierowane przede wszystkim na całościową ocenę zdrowia bez precyzyjnych podziałów na etiologię poszczególnych dysfunkcji. Nie generalizując przesadnie – istnieją przecież analizy dotyczące chorób zawodowych i inne opracowania poszczególnych czynników chorobotwórczych i urazowych – należy zauważyć, iż konieczność porządkowania i wyraźnych podziałów etiologicznych to wymóg ubezpieczeniowy ostatniego okresu. Trzeba zwrócić uwagę,  iż nawet tak znany i używany dokument jak  Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z  dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania.(Dz. U. z dnia 28 grudnia 2002 r.  jest wydany na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673).   Dokument ten, wraz z wcześniejszymi wersjami, funkcjonuje w naszym kraju od kilkudziesięciu lat – od 1968 roku,  w prawie identycznej postaci. Nie sposób przecenić jego wpływu na kształtowanie się orzecznictwa i sztuki szacowania następstw wypadków i urazów w Polsce. Istnienie w świadomości i  medycznej i prawnej, wielu rozwiązań tego dokumentu, jest także powodem,  iż  w tym opracowaniu, uznano go także za pewnego rodzaju punkt wyjścia i odniesienia dla standaryzacji postępowania odszkodowawczo-orzeczniczego (rozdział 4). Pamiętać należy jednak, iż wspomniany  dokument,  w swoich założeniach, definicjach zdarzeń i celach medyczno-ubezpieczeniowych, różni się od umów zawieranych z  zakładami ubezpieczeń dobrowolnych.     

Fizyczne obrażenia ciała – uszkodzenia fizyczne powłok ciała i tkanek narządów wewnętrznych to przede wszystkim rany skóry, otarcia naskórka, zadrapania, stłuczenia powłok, podbiegnięcia krwawe („siniaki”, krwiaki podskórne), rany oparzeniowe, złamania kości, zwichnięcia stawów, pęknięcia narządów wewnętrznych – jamistych lub miąższowych , pourazowe krwotoki do narządów i jam ciała, stłuczenia narządów wewnętrznych, anatomiczne uszkodzenia i ubytki kończyn i narządów lub ich części.

Istnienie i potwierdzenie medyczne  w procesie likwidacji szkody ubezpieczeniowej takich obrażeń jest konieczne by istniała podstawa do uznawania zdarzenia za nieszczęśliwy wypadek. Ewentualne następstwa – dysfunkcje pourazowe i uszczerbki zdrowia i  niepełnosprawność z tego powodu muszą mieć swoje uzasadnienie medyczne – anatomiczne i patologiczne – pod postacią stwierdzonych u ubezpieczonego następstw działania czynników urazowych.

Brak stosowania tego kryterium jest powodem, iż w postępowaniu szkodowym nie ma możliwości wykluczenia zmian nie będących następstwem przedmiotowego zdarzenia – następstw wcześniejszych urazów i chorób, następstw aktualnych nagłych zachorowań, zespołów dolegliwości subiektywnych fizycznych i/lub psychicznych.

Konieczna dla orzeczników jest wiedza o tym, iż często  mamy do czynienia ze stanami zdrowotnymi będącymi następstwem łącznego działania czynnika urazowego ze stanem chorobowym  poszkodowanego . Ten konglomerat i jego szacowanie jest praktycznie nieistotne przy ewidentnych poważnych urazach u zdrowych wcześniej ubezpieczonych , ale także posiadających zdiagnozowane i dobrze określone funkcjonalnie schorzenia. Trudność pojawia się w sytuacji kiedy skutki wypadku, w tym obrażenia fizyczne są nieproporcjonalne do zaistniałego zdarzenia i omówionych powyżej czynników sprawczych tych obrażeń. Bardzo spektakularny jest przykład złamania patologicznego kości – złamania w miejscu zmienionym chorobowo – na przykład nowotworowo.  Wydaje się zrozumiały dla każdego fakt iż nawet po potwierdzonym urazie ( choć czasem  bez urazu ) takie złamanie nie jest objęte ochroną jako następstwo nieszczęśliwego wypadku. Mogą istnieć liczne opcje ochrony  ubezpieczeniowej klienta  takiej sytuacji, ale z definicji, zdarzenie to nie spełnia cech nieszczęśliwego wypadku.  Ten  prosty przykład obrazuje wielokrotnie bardziej skomplikowana sytuację, kiedy związek przyczynowo-skutkowy między,  mówiąc schematycznie, siłą urazu,  a jego następstwami nie jest potwierdzony.

Do podstawowych zadań orzeczniczych należy ustalenie związku zdarzenia z jego następstwami. Wielokrotnie wyłącznie lekarz orzecznik może potwierdzić czy:

• okoliczności zdarzenia uzasadniają powstanie obrażeń w ogóle i obrażeń danego typu w szczególności
• mechanizm urazu może spowodować dany typ zwichnięcia czy złamania
• mechanizm i siła urazu mogą spowodować konkretne następstwa anatomiczne i fizjologiczne
• inne czynniki poza urazowymi mają wpływ na ostateczną dysfunkcję

Liczne sytuacje orzecznicze są bardzo trudne i czasem wręcz nie jest możliwe rozróżnienie pewnych zmian chorobowych i urazowych. Pomocą może być wtedy dokładna dokumentacji opisująca zdarzenie, a także dokumentacja medyczna z okresu przed wypadkiem.

Znacznych trudności tego typu mogą nastręczać:

• zespoły dolegliwości subiektywnych
• zmiany typu psychicznego , nerwicowe, zespoły adaptacyjne
• okresowe, napadowe stany dysfunkcji – zaburzenia rytmu, padaczka,
• stany po udarze z następową utratą przytomności i stłuczeniem mózgu – wielokrotnie rozróżnienie obrazu udaru krwotocznego i stłuczenia ukrwotocznionego jest bardzo trudny. Pomocą może być opis zdarzenia – utrata przytomności samoistna przed urazem.
• Wszelkie poprzedzające fakt urazu utraty przytomności, zawroty głowy i inne chorobowe przyczyny zdarzenia
• Zmiany pourazowe nasilające wcześniej istniejące dysfunkcje lub wynikające z nich pośrednio lub bezpośrednio – na przykład odwarstwienie siatkówki oka u chorego z wysoką krótkowzrocznością
• Zmiany pourazowe ujawniające wcześniejsze schorzenia i zaburzenia niejednokrotnie bezobjawowe – jak w złamaniu patologicznym.
• Zmiany trudno mierzalne – jak w przypadku wspomnianych zmian psychicznych lub  zmian w obrębie układu pokarmowego, płciowego,    
• Następstwa przypadkowych zatruć 

W dalszej części opracowania – w rozdziale 3 i 4 oraz w zaproponowanej „Tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku” podano procedury i algorytmy postępowania szkodowego umożliwiające standaryzację, ujednolicenie  i kwantyfikację rzeczywistych strat zdrowotnych i unikanie mieszania różnych etiologicznie czynników mających wpływ na stan zdrowia ubezpieczonego.

W każdej sytuacji kiedy nie ma możliwości wykazania współistnienia czynników etiologicznych – zmiany w następstwie nieszczęśliwego wypadku należy uznać za pourazowe.

Należy pamiętać, że przy prawie każdym, nagłym, poważnym zachorowaniu, chorobie przebiegającej z nagłym początkiem dolegliwości,  można znaleźć jakiś czynnik spustowy, który wiąże się z zaistnieniem sytuacji zdrowotnej – może być to większy lub mniejszy wysiłek fizyczny lub psychiczny, zmęczenie, stres, gwałtowne emocje, nagły ruch, dźwignięcie. Przy licznych nagłych zachorowaniach typu – zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, zatoru tętniczego krążenia obwodowego, zatorowości płucnej, odmy samoistnej, przedziurawienia wrzodu żołądka, uwięźnięcia przepukliny – można znaleźć okoliczności zewnętrzne wiążące się z początkiem choroby, lecz nie powodujące jakichkolwiek obrażeń fizycznych i nie spełniające innej roli w wystąpieniu zdarzenia jak wspomniana już rola czynnika spustowego. 

Podkreślenie istotności związku przyczynowo-skutkowego między czynnikiem sprawczym a następstwami medycznymi – uszczerbkiem na zdrowiu, zawierają istniejące na rynku definicje produktów ubezpieczeniowych uściślające jeszcze ten związek – uznając za objęte ochroną jedynie te utraty anatomiczne i dysfunkcje,  których „bezpośrednią i wyłączną przyczyną” są obrażenia fizyczne wskutek nieszczęśliwego wypadku.   

Na koniec tego akapitu, zobrazować można  jak duże są różnice w podejściu do tego tematu według prawodawstwa państwowego dotyczącego wypadków przy pracy, które mimo ewidentnych różnic założeń teoretycznych i wykonawczych z warunkami ubezpieczeń dobrowolnych, ma ciągle wpływ na kształtowanie się świadomości prawno-ubezpieczeniowej licznych rzesz pracowników zakładów ubezpieczeń, lekarzy i prawników.

Według tych uregulowań, po to by  uznać pewne zdarzenie za wypadek przy pracy muszą zostać spełnione następujące cztery warunki:

1. wypadek przy pracy ma to być zdarzenie polegające na doznaniu przez człowieka urazu cielesnego powodującego zgon lub uszczerbek na zdrowiu – brak jest tu jednak analizy istoty urazu ( takiej jak powyższa) co powoduje , iż za przyczynę wypadku przy pracy można uznać przepracowanie, zmęczenie, zdenerwowanie itp. „zdarzenia” czy też „urazy”.
2. wypadek przy pracy musi być zdarzeniem nagłym, czyli – jak tłumaczy ustawodawca – pojawiającym się w sposób nieoczekiwany – praktycznie wszelkie schorzenia o nagłym początku, a nawet zaostrzenie przewlekłych dolegliwości kwalifikuje się do tej kategorii. Nikt nie oczekuje przecież, udając się do pracy, że dozna w niej zawału serca. W orzecznictwie  głoszony jest także pogląd, że zdarzenie nie musi polegać na jednorazowym wystąpieniu tego wypadku, lecz może mieć przez jakiś czas charakter ciągły, jednak nie przekraczający trwania jednej dniówki roboczej.
3. po trzecie wypadkiem przy pracy jest zdarzenie wywołane przez przyczynę zewnętrzną rozumiana jednak w następujący sposób – zewnętrzną przyczyną sprawczą wypadku przy pracy może być każdy czynnik pochodzący spoza organizmu poszkodowanego, zdolny – w istniejących warunkach – wywołać szkodliwe skutki, w tym także pogorszyć stan zdrowia pracownika dotkniętego już schorzeniem samoistnym. Przyczyna zewnętrzna nie musi być więc wyłączną przyczyną wypadku. Wystarczy, że bezpośrednio i istotnie przyczyniła się do powstania zdarzenia. Przykładem takiej decyzji orzeczniczej jest  – nadmierny wysiłek podczas pracy, który u chorego pracownika  z samoistnym nadciśnieniem tętniczym wywołał  udar mózgu, stanowi przyczynę zewnętrzną, która w istotny sposób przyczyniła się do wypadku. Różnica z przedstawionym powyżej podejściem jest radykalna.
4. ostatnim warunkiem  wypadek przy pracy musi nastąpić w związku z pracą. Chodzi tu jedynie o związek czasowo-miejscowy : gdyby pracownik w tym czasie i miejscu nie pracował, to nie doznałby wypadku. Nie musi występować więc adekwatny związek między czynnościami wykonywanymi przez pracownika,  a urazem cielesnym. Również wypadki wynikłe z bójek w czasie i miejscu pracy pozostają „w związku z zatrudnieniem” i są wypadkami przy pracy.

Ten skrót obrazuje wyraźnie jak należy być sumiennym i ostrożnym w kwalifikowaniu zdarzeń nazywanych praktycznie jednakowo, a obejmujących swoją warstwą znaczeniową zupełnie inny wycinek rzeczywistości i mający różne implikacje w postaci  świadczeń ubezpieczeniowych.      

Kolejnym zagadnieniem ważnym jest także definicja innego zdarzenia ubezpieczeniowego będącego wielokrotnie istotą postępowania roszczeniowego jakim jest uszczerbek na zdrowiu.

 

Proponowana definicja :

 

   Uszczerbek na zdrowiu– anatomiczna lub czynnościowa utrata części ciała
   albo trwała, częściowa lub całkowita utrata funkcji układu lub narządu powstała
   wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku.

Utrata anatomiczna  – uszczerbki amputacyjne w obrębie kończyn i trwałe ubytki tkanek i narządów,

Utrata czynnościowa całkowita – całkowita utrata funkcji narządu lub kończyny lub jej części równoznaczna z bezużytecznością

Utrata czynnościowa częściowa – częściowa utrata funkcji narządu lub kończyny

Uszczerbek trwały – nie rokujący poprawy, utrzymujący się po zakończonym leczeniu i rehabilitacji, po uzyskaniu optymalnego efektu leczniczego.     

W tym opracowaniu, mimo powyższej szerszej definicji,  skupiono się na uszczerbku na zdrowiu wskutek nieszczęśliwego wypadku. 

Nie ma być może, aż takiej potrzeby omawiania precyzyjnej definicji jak w poprzednim przypadku, ponieważ znaczenie tego określenia i jego części składowych jest dość jednoznaczne. Tradycje rozmaitych zakładów ubezpieczeń w tej kwestii są  podobne,  a ogólna jego zrozumiałość  jest  powszechna, chociaż także w tym zakresie dochodzi do pewnych nieporozumień w nazewnictwie i braku jednolitych pojęć definicyjnych.

Podstawowym zjawiskiem wprowadzającym nieco zamieszania jest używanie wymienne, jako synonimów,  określeń „uszczerbek” i „inwalidztwo”. Wywodzi się to z pewnej tradycji zapisów prawnych tego zjawiska.

 

W piśmiennictwie anglosaskim , także w wytycznych dotyczących oceny następstw nieszczęśliwych wypadków,  schemat tych następstw jest dość prosty:

• uraz – trauma
• obrażenia – injury
• uszczerbek – impairment
• inwalidztwo – disability,

Różnice znaczeniowe obu ostatnich określeń są dość istotne, i każda umowa ubezpieczeniowa musi liczyć się z tym, że używanie ich zamiennie musi pociągać za sobą konieczność definiowania obu tych pojęć.

Definicja uszczerbku została podana powyżej. Jego synonimy w polskim języku to raczej – kalectwo, ułomność, ubytek, utrata, wada , defekt.

Jako inwalidztwo zazwyczaj rozumie się następstwo uszczerbku zdrowia.   

Pojęcie inwalidztwo jest terminem,   który odnosi się do zdolności człowieka do wykonywania pewnych aktywności i czynności, takich jak praca. Pojęcie to nie powinno być mylone z pojęciem uszczerbek, które jest terminem medycznym.

        

Inwalidztwo – rzeczywiście używane  czasem jako synonim uszczerbku na zdrowiu – utożsamiane powinno być raczej z określeniami używanymi w polskim języku i ustawodawstwie – niezdolności do pracy i niepełnosprawności.

Stan ten wywołany chorobą lub kalectwem, uszczerbkiem na zdrowiu pourazowym lub chorobowym, powodujący całkowitą lub częściową niezdolność do pracy na skutek zaburzeń w wykonywaniu różnych czynności, np.: na skutek uszkodzenia wzroku, słuchu, amputacji kończyny, porażeń, obniżenia sprawności umysłowej.

Problem niezdolności do pracy,  bardzo złożony , którego tylko jednym z czynników i elementów jest prawidłowe oszacowany uszczerbek na zdrowiu, poruszony został w ostatnim rozdziale.

Kwestia oceny uszczerbków na zdrowiu i inwalidztwa jest także obecna w obowiązującym ustawodawstwie.  W  ramach prawa pracy –  ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673). – uszczerbek określany jako stały i długotrwały  jest przesłanką nabycia przez ubezpieczonego jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej.

Stałym uszczerbkiem na zdrowiu zgodnie z art. 11 tej ustawy jest  naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie czynności organizmu nie rokujące poprawy.

Uszczerbkiem na zdrowiu określanym jako długotrwały jest takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące ulec poprawie .

Wspominana tabela pochodząca z rozporządzenia  z 18.12.2002 r., określa poszczególne uszkodzenia narządów, organów i inne zmiany w stanie zdrowia jako uszczerbki długotrwałe lub stałe uszczerbki na zdrowiu. Obecne definicje uszczerbków na zdrowiu zostały przejęte z poprzedniej ustawy z 12.6.1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych. Zwraca uwagę – ze względu na powyższe rozważania – że w jeszcze wcześniejszej ustawie z 23.1.1968 r. o świadczeniach pieniężnych przysługujących w razie wypadku przy pracy nie było definicji uszczerbku na zdrowiu – był on określany jako trwały stan powodujący niezdolność do zarobkowania.

Określenie to różni się istotnie  od obecnych definicji stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, a także od definicji podanych na wstępie.

Pojęcie uszczerbku na zdrowiu w ustawie z 1968 roku praktycznie wyrażało pojęcie które opisano powyżej jako inwalidztwo – złożone z 2 –ch  elementów: biologicznego – uszczerbek na zdrowiu i ekonomicznego – niezdolność do pracy.

Obecnie obowiązująca regulacja prawna,  jednoznacznie eksponuje czysto biologiczną, medyczną  ocenę uszczerbku na zdrowiu –  odnosi się wyłącznie  do zmian obejmujących stan zdrowia ubezpieczonego, czyli naruszenie sprawności organizmu. Brak w powyższej ustawie , a także we wspomnianym  Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z  dnia 18 grudnia 2002 r. jakiegokolwiek odniesienia i zastosowania do oceny niezdolności do pracy. Nawet w części poświęconej chorobom zawodowym, omówiono wyłącznie ich skutki medyczno-funkcjonalne, bez jakichkolwiek danych i wskazówek  dotyczących dalszego zatrudnienia chorych z tymi chorobami, przeciwwskazań do pracy lub konkretnych czynności, lub konieczności przekwalifikowania.

Można uznać, że powyższa ewolucja w ustawodawstwie jest zgodna z tendencją panującą w ramach ubezpieczeń prywatnych – rozpatrywania  przede wszystkim uszczerbku zdrowia jako istotnej utraty sprawności organizmu, która może być precyzyjnie oszacowana. Ten szacunek jest podstawową wartością według której wypłacane są świadczenia z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków. Dopiero po ocenie uszczerbku – biorąc pod uwagę liczne inne czynniki – fizyczne, psychiczne, społeczne, zawodowe, wykształcenie, wyszkolenie, wiek – można przystąpić do oceny zdolności do zarobkowania.

      

Pewna definicja  uszczerbku na zdrowiu znajduje się także w Kodeksie Karnym. Opisane są trzy rodzaje uszczerbku zdrowia – ciężki, średni i lekki. Za ciężki uszczerbek na zdrowiu uważa się „pozbawienie człowieka wzroku, słuchu, mowy, zdolności płodzenia, spowodowanie innego ciężkiego kalectwa, ciężkiej choroby nieuleczalnej lub długotrwałej, choroby realnie zagrażającej życiu, trwałej choroby psychicznej, całkowitej lub znacznej trwałej niezdolności do pracy w zawodzie lub trwałego, istotnego zeszpecenia lub zniekształcenia ciała” (Art. 156). Jeżeli doszło do innego niż wymienione powyżej  naruszenia czynności narządu ciała lub rozstroju  zdrowia, uznaje się  średni uszczerbek na zdrowiu. Pojęcie lekkiego uszczerbku na zdrowiu stosowane jest wówczas, gdy naruszenie czynności narządu ciała lub rozstrój zdrowia trwa krócej niż 7 dni.

Porządkowanie i harmonizacja definicji dotyczących następstw nieszczęśliwych wypadków jest potrzebna nie tylko między ubezpieczeniami typu socjalnego i prywatnymi. Także definicje uszczerbku i  inwalidztwa stosowane przez komercyjne zakłady ubezpieczeń są nieraz bardzo dowolne.

” Jeżeli wskutek wypadku dojdzie do trwałego upośledzenia funkcji fizycznych tj. inwalidztwa, wówczas na podstawie ustalonego stopnia (procentu) trwałego uszczerbku na zdrowiu przysługuje ubezpieczonemu świadczenie na wypadek inwalidztwa.”  – cytat z warunków ubezpieczenia, w których brak precyzyjnego określenia i inwalidztwa i uszczerbku na zdrowiu.

Podobna sytuacja w innej umowie: 

„W razie 100% trwałego uszczerbku na zdrowiu, ubezpieczonemu wypłaca się świadczenie w wysokości pełnej sumy ubezpieczenia, a w razie częściowego uszczerbku taki procent sumy, w jakim ubezpieczony doznał trwałego inwalidztwa.”   

Zakłady ubezpieczeń oferują produkty obejmujące ochroną trwały uszczerbek na zdrowiu, który jednakże w niektórych  przypadkach jest definiowany za pomocą pojęcia –  niezdolność do pracy:

„ trwały uszczerbek na zdrowiu – wszelkiego rodzaju utrwalone dolegliwości, zmniejszenie sprawności poszczególnych narządów lub organów, brak części organizmu oraz wszelkie zaburzenia czynności całego organizmu w wyniku ubytków morfologicznych lub zaburzeń budowy, powstałe w ciągu dwunastu miesięcy od daty nieszczęśliwego wypadku; w rozumieniu niniejszych warunków ogólnych za trwały uszczerbek nie uważa się utraty możliwości wykonywania wyuczonych przez ubezpieczonego umiejętności, czynności lub zawodu”

Należy zwrócić uwagę, iż bardzo istotną różnicą między prywatnymi i społecznymi ubezpieczeniami jest fakt, iż uszczerbek na zdrowiu i jego medyczne i finansowe oszacowanie jest głównym produktem i istotą świadczeń w ubezpieczeniach dobrowolnych, nieraz ważniejszym dla klienta od polisy na życie.

W ubezpieczeniach społecznych natomiast ubezpieczony może liczyć na:

1. • zasiłek chorobowy – dla ubezpieczonego, którego niezdolność do pracy spowodowana została wypadkiem przy pracy,
   • świadczenie rehabilitacyjne – dla ubezpieczonego, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy,
   • zasiłek wyrównawczy – dla ubezpieczonego będącego pracownikiem, którego wynagrodzenie uległo obniżeniu wskutek stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
   • jednorazowe odszkodowanie – dla ubezpieczonego, który doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu,
   • jednorazowe odszkodowanie – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty,
   • renta z tytułu niezdolności do pracy – dla ubezpieczonego, który stał się niezdolny do pracy wskutek wypadku przy pracy,
   • renta szkoleniowa – dla ubezpieczonego, w stosunku do którego orzeczono celowość przekwalifikowania zawodowego ze względu na niezdolność do pracy w dotychczasowym zawodzie, spowodowaną wypadkiem przy pracy,
   • renta rodzinna – dla członków rodziny zmarłego ubezpieczonego lub rencisty uprawnionego do renty z tytułu wypadku przy pracy,
   • dodatek do renty rodzinnej dla sieroty zupełnej,
   • dodatek pielęgnacyjny,
   • pokrycie kosztów leczenia z zakresu stomatologii i szczepień ochronnych oraz zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne w zakresie określonym ustawą.

Na przykładzie tej listy widać wyraźnie,  iż jednorazowe odszkodowanie jest tylko jednym z elementów świadczeń ubezpieczeń społecznych , oraz jak kwestia uszczerbków długotrwałych – całkowicie nieistotna z punktu widzenia prywatnych zakładów ubezpieczeń –  ma tu swoje zastosowanie praktyczne.

Z tego też powodu, można uznać, iż komercyjne zakłady ubezpieczeń, zajmujące się pewnym wyselekcjonowanym segmentem rynku ubezpieczeń, mogą być pomocą w porządkowaniu, systematyzacji, standaryzacji i ujednolicaniu produktów i procedur, z czego korzyść odnieść mogą przede wszystkim klienci, ale także zakłady społecznych ubezpieczeń.    

W rozdziale ostatnim zawarty jest ramowy opis stanu prawnego zjawiska nie tylko zdrowotnego, ale społecznego jakim jest inwalidztwo , niezdolność do pracy lub inaczej niepełnosprawność. Zamieszczono także wskazówki jak komercyjne zakłady ubezpieczeń mogą dokonywać szacunków niepełnosprawności w ramach zawartych umów.      

3. PROCEDURY OCENY MEDYCZNEJ ZDARZENIA UBEZPIECZENIOWEGO, STANDARYZACJA POSTĘPOWANIA SZKODOWEGO.

Całość aktualnego podejścia do procesowania i szacowania ubezpieczeń z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków,  jak pokazano w poprzednim rozdziale, skłania do ocen czynnościowych, ubytków funkcji, upośledzenia sprawności narządów i kończyn. Nacisk na czysto biologiczny, zdrowotny charakter następstw tych zdarzeń  cechuje także,  w coraz bardziej widoczny sposób, ubezpieczenia społeczne i jak pokazano jest wyraźnie obecny w obowiązującym w naszym kraju stanie prawnym.  Trzeba jednak wyraźnie podkreślić, iż dla umów prywatnych ubezpieczycieli zawieranych w związku z następstwami nieszczęśliwych wypadków, taki sposób szacowania skutków zdarzeń ubezpieczeniowych jest czymś oczywistym, w ścisły sposób powiązanym z licznymi produktami ubezpieczeniowymi dostępnymi na rynku. Taka właśnie ocena jest podstawą do realizowania umów, w których utrata pewnych możliwości, sprawności, funkcji – także bez ich aplikacji praktycznej – jest wystarczająca do wypłaty świadczenia. Ocena uszczerbku na zdrowiu doznanego w wyniku nieszczęśliwego wypadku w większości umów jest kluczowym i końcowym momentem orzeczniczym.

Inna nieco jest sytuacja dotycząca umów związanych z poszerzeniem zakresu odpowiedzialności – przyznawaniem rozmaitych świadczeń w których ocena dysfunkcji anatomicznej lub czynnościowej jest jedynie wstępem do szacowania dalszych następstw – niezdolności do pracy, całkowitej lub częściowej,  samodzielności i innych istotnych funkcji życiowych. Także jednak w  tych umowach, precyzyjne oszacowanie uszczerbku typu biologicznego jest wstępem i warunkiem sine qua non prawidłowej dalszej oceny i wymaga tym większej sumienności i pieczołowitości.

Procesowanie niektórych  roszczeń z tytułu następstw nieszczęśliwych wypadków, w niektórych zdarzeniach – przy powstaniu  ubytków strukturalnych, amputacyjnych –  może nastąpić po analizie dokumentacji medycznej w sposób pewny i precyzyjny dokumentującej zaistnienie przedmiotowego zdarzenia ubezpieczeniowego. Zdarza się,  iż pourazowe ubytki anatomiczne są potwierdzone  jednoznacznie i informacje zawarte w dokumentacji leczenia, dostępnych badaniach obrazowych i zaświadczeniach od lekarzy leczących pozwalają na prawidłową ocenę orzeczniczą uszczerbku na zdrowiu.

Należy jednak pamiętać, że w także w tym wypadku, a tym bardziej przy konieczności stosowania licznych procedur specjalistycznych umożliwiających ocenę, muszą zostać najpierw spełnione pewne warunki wstępne:

• Klient posiada ochronę ubezpieczeniową z tytułu nieszczęśliwego wypadku – jest to być może truizm i  problem poza medyczny,  lecz musi być wspomniany jako pewien wyróżnik ubezpieczeń prywatnych, gdzie konfiguracja zakresu ochrony kształtowana jest  dowolnie,
• Zaistniało zdarzenie ubezpieczeniowe objęte ochroną zgodnie z warunkami ubezpieczeń i definicjami tam zawartymi. W drugim rozdziale szerzej omówiono liczne wątpliwości i trudności dotyczące kwestii definicyjnych związanych z wystąpieniem nieszczęśliwego wypadku. Czy nie mamy do czynienia z nagłym zachorowaniem i jego skutkami zdrowotnymi? Czy,  nawet jeśli wystąpił uraz,  to czy nie był on wtórny do zaburzeń chorobowych – uraz w trakcie napadu padaczkowego, omdlenia, wszelkich zaburzeń świadomości jakościowych i ilościowych? Czy powodem zdarzenia nie była wcześniej istniejąca dysfunkcja, choroba lub kalectwo – niedosłuch , niedowidzenie, zaburzenia równowagi.  W trakcie procesowania roszczenia niezbędne jest wykluczenie chorób i stanów zdrowotnych mogących być powodem wystąpienia zdarzenia interpretowanego potocznie jako nieszczęśliwy wypadek.  Wykluczenie chorób o nagłym początku mogących powodować przedmiotowe inwalidztwo – udar, zawał mięśnia sercowego, zatorowość tętnicza lub płucna, nagła głuchota, zakrzep żyły środkowej siatkówki – nagłe oślepnięcie . istotne także i wielokrotnie trudne w procesie orzeczniczym jest wykluczenie chorób i stanów zdrowotnych mogących przyczyniać się, być dodatkowym, częściowym  powodem inwalidztwa, nakładać się na zmiany pourazowe i pogłębiać dysfunkcję. 
• Zdarzenie pozostaje w normalnym związku przyczynowo-skutkowym ze stwierdzaną dysfunkcją zdrowia, uszczerbkiem na zdrowiu, ubytkiem anatomicznym lub funkcjonalnym kończyn, narządów lub układów. Należy ustalić czy wiedza ogólna i medyczna pozwalają na potwierdzenie ,że okoliczności zdarzenia uzasadniają powstanie obrażeń lub pewnego ich rodzaju, na przykład czy wektor siły i mechanizm urazu mógł spowodować dany typ zwichnięcia czy złamania, czy mogły powstać w wyniku opisywanego zdarzenia konkretne następstwa anatomiczne i fizjologiczne (na przykład – błahy, powierzchowny uraz powodujący poważne następstwa).  . Ewentualne rozważenie medyczne czy inne czynniki poza urazowymi mają wpływ na ostateczną dysfunkcję kończyny lub narządu. Także tu należy wspomnieć o możliwości nakładania się skutków przedmiotowego zdarzenia i wcześniejszych urazów, uszczerbków i schorzeń.
• Do  uszczerbków na zdrowiu doszło w okresie określonym w ogólnych warunkach ubezpieczeń. Zwykle zakłady ubezpieczeń stosują tu okres 180 dni. Decydujące jest potwierdzenie, na podstawie dostępnej dokumentacji leczenia iż zgłaszana obecnie dolegliwość, dysfunkcja i  zaburzenie sprawności zostało  potwierdzone przez lekarza – najlepiej bezpośrednio po urazie , nieszczęśliwym wypadku – ale nie później niż pół roku od tego zdarzenia. Problem nakładania się na siebie, niejednokrotnie skąpo-objawowych i przewlekłych procesów chorobowych oraz wiązania z przebytym w przeszłości urazem licznych znacznie późniejszych dolegliwości i zaburzeń, zmusza do ustalenia w zakresie odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń także związku czasowego z przedmiotowym zdarzeniem. Nie należą do rzadkości trudności związane z jednoznaczną oceną etiologiczną licznych niespecyficznych dolegliwości po urazach znacznie oddalonych w czasie. Zwykle wiedza medyczna pozwala jedynie na stwierdzenie – i takie są opinie biegłych – iż nie można wykluczyć istnienia związku etiologicznego  z oddalonym czasowo zdarzeniem – nieszczęśliwym wypadkiem. Kres takim rozważaniom może położyć jedynie formalna cezura czasowa.
• Nie występują ograniczenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń opisane w umowie ubezpieczeniowej,  na podstawie badania klinicznego i całości dostępnej dokumentacji leczenia. Najbardziej powszechnie uznawanymi i stosowanymi ograniczeniami odpowiedzialności zakładów ubezpieczeń są, oprócz względów formalnych:
  • samookaleczenia, samouszkodzenia, okaleczenia na prośbę poszkodowanego, próby samobójcze
  • obrażenia wynikające ze spożywania alkoholu lub środków odurzających
  • skutki chorób fizycznych i psychicznych lub wcześniejszego kalectwa, co było powyżej poruszane.
  • Skutki promieniowania jądrowego lub energii jądrowej i broni niekonwencjonalnych.
  • Poza medyczne względy mogące mieć związek z ograniczeniami odpowiedzialności ubezpieczyciela to zazwyczaj – sporty ekstremalne, niektóre niestandardowe środki komunikacji, urazy wynikające z łamania prawa, brania udziału w bójkach, zamieszkach, rozruchach społecznych, a tym bardziej wojnach, klęskach żywiołowych, służbie wojskowej lub w oddziałach paramilitarnych . Zakres tego typu ograniczeń może być bardzo różny, związany z doświadczeniem danego ubezpieczyciela i względami regionalnymi i marketingowymi.         
• Istotne może być z punktu widzenia procesowania przedmiotowego roszczenia oraz innych ewentualnych roszczeń, a nieraz ważności całej polisy stwierdzenie lub podejrzenie, że Klient przewlekle nadużywa alkoholu, narkotyków lub innych środków odurzających.
• Potwierdzenie zakończenia procesu leczniczo-rehabilitacyjnego. Oprócz wyraźnie określonych okresów orzeczniczych , które nie powinny być przekraczane ( tzn. nie powinno się orzekać zbyt wcześnie po zaistnieniu zdarzenia)  i które można ustalać ogólnie, lecz także specyficznie dla poszczególnych narządów  i układów, potwierdzenie zakończenia leczenia jest istotnym momentem z punktu widzenia medyczno-ubezpieczeniowego. Okresy orzecznicze mogą być skrócone wyjątkowo w przypadku uszczerbków typu amputacyjnego przy nie powikłanych amputacjach kończyn. Jeśli uraz dotyczył większej ilości narządów taki uszczerbek może być uznany za część bezsporną i uzupełniany po zakończeniu całości leczenia powypadkowego.  Problem ustalenia czasu z zakończenia  leczenia nie jest tak prosty jak się zwykle zdaje i wymaga także  szczególnej wiedzy związanej ze znajomością czynników rokowniczym dla danej sytuacji zdrowotnej – rodzaju, liczby i rozległości obrażeń, wcześniejszej funkcji poszczególnych narządów i kończyn, w tym uszkodzonych aktualnie, wcześniejszej globalnej funkcji i wydolności organizmu w zakresie układu krążenia, oddychania, ruchu itd., co określa możliwości nie tylko rehabilitacji, ale nawet może ograniczać zakres metod i środków terapeutycznych. Istotne są także czynniki związane z wiekiem, przebytymi w przeszłości schorzeniami i urazami, a także – wielokrotnie jest to czynnik decydujący – stanem psychicznym i motywacją do leczenia, usprawniania, powrotu do aktywności i pracy. Istotnym elementem w ustalaniu czasu zakończenia leczenia jest potwierdzenie uzyskania optymalnego efektu leczniczego. Jest to – na podstawie wiedzy medycznej związanej z leczeniem danego rodzaju obrażeń, dla danego wieku i przy istnieniu określonego stanu zdrowia i wydolności organizmu najlepszy możliwy do uzyskania efekt terapeutyczny. Wielokrotnie, zwłaszcza po niewielkich urazach, jest możliwe po leczeniu uzyskanie powrotu do zdrowia i poprzedniej sprawności, czyli  optymalnym efektem leczniczym jest brak stwierdzanego uszczerbku na zdrowiu. Najczęściej jednak, zwłaszcza przy poważniejszych i rozległych obrażeniach, dochodzi do uszczerbku na zdrowiu. Do  specjalistycznej wiedzy medyczno-orzeczniczej należy określenie czy stwierdzany aktualnie stan funkcjonalny i pourazowy deficyt funkcji narządu, układu lub kończyny jest utrwalony i stanowi właśnie omawiany optymalny efekt leczniczy, czy też wskutek dalszej terapii można uzyskać dalszą poprawę. Jeśli dalsze leczenie i rehabilitacja mogą jedynie pomóc utrzymać aktualny stan zdrowia i zapobiec pogłębianiu się zmian wstecznych, lub brak podstaw medycznych pozwalających na lepsze rokowania co do funkcji, optymalny skutek leczniczy należy uznać za osiągnięty.
• Powyższe rozważania pokazują jak istotne jest dla oceny poszczególnych roszczeń ubezpieczeniowych, indywidualne podejście do każdego z nich i wyznaczanie właściwego momentu zakończenia procesu szkodowego.  Pewną pomocą może być jednak także stosowanie się do odgórnie przyjętych okresów orzeczniczych. Nie wchodząc w jakiekolwiek podziały specjalistyczne okresem podstawowym jest okres pół roku od zaistnienia zdarzenia. Jest to czas kiedy leczenie większości obrażeń można uznać za zakończone i może nastąpić uzyskanie optymalnego efektu terapeutycznego. Przyjęcie tego okresu, unikanie orzekania przed jego upływem, jest optymalne dla postępowania roszczeniowego i szacowania świadczeń z tytułu nieszczęśliwych wypadków i powinno być szeroko rekomendowane. Nie jest także rzadkie zjawisko – obecne dodatkowo w zapisach niektórych umów ubezpieczeniowych –  konieczności zaproponowania klientowi rocznego okresu orzeczniczego. We wszystkich poważniejszych urazach, wielomiejscowych, wielonarządowych, wymagających wielokrotnych zabiegów i długotrwałego leczenia, sytuacjach, kiedy po kilku miesiącach rozpoczyna się dopiero rehabilitacja, ten okres orzeczniczy należy uznać za właściwy.   Oba powyższe okresy powinny być stosowane w ogromnej większości spraw szkodowych. Do wyjątkowych sytuacji należy zaliczyć orzekanie po 24-ch miesiącach, jednak przy powikłanych, rozległych obrażeniach może się zdarzyć, iż dopiero ten okres będzie wystarczający do uzyskania najlepszego skutku leczniczego. Częściej natomiast, choć z ostrożnością i rozwagą,  może być stosowany trzymiesięczny okres orzeczniczy.  Co najmniej kilkanaście procent wszystkich urazów, niewielkie obrażenia dotyczące tkanek miękkich, nie powikłane złamania kości długich, mogą być oceniane po upływie tego okresu. Nie powinno się jednak stosować skróconego poniżej 6-ciu miesięcy okresu orzeczniczego, przy ocenie  uszczerbków na zdrowiu w obrębie układu nerwowego, narządu wzroku, większości urazów w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej, kręgosłupa.             
• Dla uzyskania wszystkich powyższych informacji konieczne jest ustalenie czy posiadana dokumentacja medyczna jest wystarczająca do  uzyskania orzeczenia lub skierowania na ostateczne badania orzecznicze. Ustalenie konieczności i zakresu  badania dokumentacji medycznej pochodzącej z okresu po zdarzeniu – celem ustalenia prawidłowości przeprowadzonego procesu leczniczego i szacowania momentu zakończenia leczenia, ale także z okresu  przed zdarzeniem, celem ustalenia wyjściowej funkcji narządów i kończyn. Większość odpowiedzi na poruszane powyżej problemy znaleźć można w dokumentacji medycznej. Badanie dokumentacji medycznej związanej z prowadzonym postępowaniem umożliwia istniejący w Polsce stan prawny,  a w szczególności :
• Ustawa o zakładach opieki zdrowotnej  z dnia 30/08/1991r – art. 18§3
• Ustawa o zawodzie lekarza z 05/12/1996r – art. 31§2 i40§2
• Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 29/08/1997r –art. 27
• Ustawa Kodeks Postępowania Karnego z dnia 6/06/1997r – art. 156 § 5
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej, sposobu jej prowadzenia oraz szczegółowych warunków jej udostępniania z dnia 10 sierpnia 2001r § 54.
  • Ustawa o działalności ubezpieczeniowej z dnia 22/05/2003r – art. 22ust 6
  • Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 marca 2004 r. w sprawie szczegółowego zakresu i trybu udzielania zakładom ubezpieczeń informacji o stanie zdrowia ubezpieczonych lub osób, na rzecz których ma zostać zawarta umowa ubezpieczenia, oraz sposobu ustalania wysokości opłat za udzielenie tych informacji

• Kolejnym istotnym elementem poprzedzającym ostateczną ocenę jest ustalenie  zakresu orzeczniczego – w ramach jakich specjalizacji niezbędna  jest ocena powypadkowa i na jakich niezbędnych badaniach dodatkowych musi się ona opierać. Wielokrotnie, z powodu   nakładania się obszarów i zakresów w obrębie których doszło do obrażeń wymagane są opinii licznych specjalistów , na przykład przy obrażeniach twarzy może dojść o konieczności badania przez chirurga plastycznego, chirurga szczękowego, laryngologa, okulistę, neurologa. Należy jednak podkreślić, iż niejednokrotnie całość istotnych punktów orzeczniczych niezbędnych do zakwalifikowania do określonej klasy dysfunkcji może być ustalona na podstawie jednej  lub dwóch konsultacji specjalistycznych. Podstawowymi dodatkowymi badaniami stosowanymi w ocenie uszczerbku na zdrowiu powinny być badania obiektywne. Do takich należą między innymi – badanie elektromiograficzne, badanie potencjałów wywołanych bodźcami słuchowymi lub wzrokowymi, część badań okulistycznych, badania elektrokardiograficzne i echokardiograficzne, elektroencefalograficzne , liczne badania laboratoryjne i biochemiczne, badania obrazowe typu ultrasonograficznych czy radiologicznych. Należy pamiętać jednak, iż wiele stosowanych w procesie orzeczniczym badań ma jedynie obiektywizujący charakter i w większym lub mniejszym stopniu ich wynik związany jest ze współpracą klienta. Badania ostrości wzroku wyłącznie przy użyciu tablic Snellena, badanie słuchu, badania spirometryczne nie są badaniami obiektywnymi i wpływ współpracy na wynik badania jest istotny. Wielu doświadczonych techników i lekarzy może także przy takich badaniach minimalizować margines błędu jednak należy zdawać sobie sprawę z jego istnienia.  Także w badaniach klinicznych dokonywanych przez lekarzy specjalistów, kwestia subiektywności musi być brana pod uwagę. W badaniach tego typu na subiektywizację wyniku może wpływać nie tylko klient, ale także i lekarz orzecznik.  Pamiętać należy , iż medycyna nie jest nauką ścisłą i wpływ nabytego doświadczenia, specyfika kariery zawodowej lub naukowej  mogą wpływać na arbitralną ocenę orzeczniczą dokonywana przez poszczególnych specjalistów i biegłych.  Bardzo ważnym ogniwem postępowania szkodowego jest także współpracujący z zakładem ubezpieczeń, niezależny, doświadczony lekarz orzecznik, mogący kierować całością medycznej obsługi procesowania roszczeń. Wielokrotnie dopiero zebranie całości materiału orzeczniczego wraz z badaniami i konsultacjami powypadkowymi i porównanie z dokumentacją medyczną, pozwala na rzetelny i prawidłowy szacunek uszczerbku na zdrowiu.   

Omawiana w tym rozdziale standaryzacja postępowania odszkodowawczego lub roszczeniowego, składa się z trzech podstawowych elementów.

Pierwszy z nich przedstawiony powyżej zawiera omówione kwestie związane z tym – czy, kiedy i jak oszacować następstwa zdarzenia ubezpieczeniowego. 

Ostatnim elementem jest kwalifikacja poszczególnych skutków obrażeń do grup dysfunkcji i typizacja uszczerbków przedstawiona w ujęciu tabelarycznym.  Omówienie tej części oceny zawiera następny rozdział, a propozycja unowocześnionej tabeli uszczerbków na zdrowiu znajduje się na końcu opracowania.

Elementem drugim,  który łączy wymienione powyżej  etapy jest stworzenie merytorycznych i formalnych podstaw do tak zdefiniowanego, prawidłowego procesu orzeczniczego. Konieczne jest  tworzenie, weryfikacja, ciągłe monitorowanie i unowocześnianie specjalistycznych i ogólnych formularzy orzeczniczych dotyczących  poszczególnych zakresów medyczno-orzeczniczych – ortopedycznych, neurologicznych, okulistycznych i innych. Właściwie zbudowany formularz na którym lekarza specjalista, orzecznik, biegły jest, obok tabeli,  jednym z istotniejszych elementów i narzędzi orzeczniczych. Należy pamiętać, iż poza wspomnianym dochodzeniem roszczeniowym, badaniem dokumentacji leczenia i stanu zdrowia przed zdarzeniem, informacje uzyskane na podstawie medycznego formularza szkodowego pozwalają  na rzetelną i precyzyjną ocenę pozostałych elementów standaryzowanego procesowania roszczeń – większości warunków wstępnych i uszczerbku na zdrowiu. Nie tylko zastosowanie w tabeli uszczerbków opisanych w formularzu dysfunkcji jest jego celem i zadaniem.  Lekarz orzecznik po badaniu klienta jest szczególnie predestynowany do ustalenia:

• zaistnienia zdarzeń ubezpieczeniowych
• zaistnienia lub nie, czynników ograniczających ochronę ubezpieczeniową
• związku przyczynowo-skutkowego stanu zdrowia  ze zdarzeniami ubezpieczeniowymi,
• wpływu wcześniejszych czynników zdrowotnych i innych na powstanie obecnego stanu zdrowia,
• kumulowanie się wpływu różnych czynników na obecny stan funkcjonalny
• konieczności i zakresu  badania dokumentacji medycznej pochodzącej z okresu po i przed zdarzeniem
• zakończenia leczenia, rehabilitacji i uzyskania optymalnego efektu leczniczego
• konieczności badań dodatkowych uzupełniających ocenę kliniczną
• wskazań do badania przez kolejnych specjalistów,
• zakresu i poziomu dysfunkcji, precyzyjnych opisów zmian pourazowych, zakresów ruchomości stawów i wszelkich mierzalnych i subiektywnych zmian niezbędnych do zastosowania w tabeli uszczerbków.

Zakłady ubezpieczeń kształtują dokumentację roszczeniową , co formy i treści,  w sposób odpowiadający ich potrzebom,  tradycji i doświadczeniu. To powoduje ogromną rozmaitość materiałów i formularzy funkcjonujących na rynku. Na poniższych przykładach wskazano na wymienione w opracowaniu podstawowe zasady i cele, które powinien spełniać kwestionariusz roszczeniowy. Wielokrotnie także, nie sama jakość formularzy jest przeszkodą w prawidłowym procesowaniu roszczenia,  lecz sposób wypełnienia kwestionariusza, niejednokrotnie zdawkowy, niepełny, nieprecyzyjny. Należy rekomendować takie zapisy w umowach z placówkami medycznymi i lekarzami obsługującymi działy roszczeń by dyscyplinować lekarzy orzeczników do pełnego i precyzyjnego wypełniania formularzy szkodowych. Dodatkowo należy mieć świadomość,  iż precyzyjna ocena uszczerbku na zdrowiu, dysfunkcji poszczególnych narządów, układów i kończyn jest punktem wyjścia do oceny niezdolności do pracy. Niektóre aspekty tej problematyki poruszono w ostatnim rozdziale.

W ramach poszczególnych specjalności można zarekomendować by kwestionariusze zawierały następujące istotne pozycje.

Kwestionariusz badania chirurgicznego:

• Data badania
• Dane osobowe – imię, nazwisko, data urodzenia
• Numer dowodu tożsamości lub numer PESEL
• Data wypadku
• Rodzaj wypadku i mechanizm urazu.
• Ostateczne rozpoznanie.
• Wywiad – dolegliwości związane z przedmiotowym urazem, dolegliwości związane z wcześniejszym urazem, urazami lub chorobą. Do oceny czy wcześniejsze schorzenia i urazy miały wpływ na podstanie zdarzenia lub obecny stan zdrowia.
• Dotychczasowe leczenie – szpitalne, ambulatoryjne, w jakim okresie.
  • Rodzaj leczenia oraz stosowane metody – zabiegowe, rodzaje operacji, zachowawcze.
  • Rehabilitacja- czas trwania, miejsce: dom, ośrodek rehabilitacji, sposoby i rodzaje metod stosowanych przy rehabilitacji
• Powrót do pracy
• Badanie  przedmiotowe –  wzrost, waga
  • Postawa z opisem nieprawidłowości
  • Chód z opisem nieprawidłowości
  • Skóra-  blizny, lokalizacja, opis, ewentualnie rysunek, wymiary, dolegliwości, ubytki funkcji z nimi związane , ocena ewentualnej kwalifikacji do leczenia plastycznego, skóra owłosiona, oszpecenia
  • Blizny pooparzeniowe  – lokalizacja , powierzchnia wg „reguły dziewiątek”  lub z podaniem %TBSA ( orientacyjnie –powierzchnia całej dłoni = ok. 1,5% TBSA) , wygląd, przebarwienia, bliznowce, ewentualne zaburzenia funkcji – przykurcze, nie domykanie powiek,  dolegliwości.
  • Przetoki skórne – opis, wydzielanie z ilością treści, możliwości leczenia.
  • Przepukliny mięśniowe z opisem i ewentualną kwalifikacja do plastyki
  • Zniekształcenia pourazowe i inne widoczne w badaniu
  • Ból,  jego lokalizacja, natężenie, czas trwania, sposoby leczenia
• Klatka piersiowa – dolegliwości, bolesność, wygląd, zniekształcenia, ruchomość oddechowa, opukiwanie, osłuchiwanie, trwałe następstwa urazów.
• Jama brzuszna – dolegliwości, bolesność, wygląd, przepukliny pourazowe, blizny.
• Kończyny górne – badanie porównawcze: dolegliwości, ubytki siły mięśniowej (wg Lovette’a) w jakich grupach mięśni, zaniki mięśniowe -podać obwody na podanych poziomach w centymetrach, ruchomość czynna,  bierna, badanie porównawcze obu kończyn, w razie ubytku podać zakresy ruchomości w kątach w poszczególnych zakresach ruchomości – zgięcia , wyprostu, odwodzenia, przywodzenia, rotacji, nawracania  w poszczególnych stawach – barkowym, łokciowym, nadgarstku, stawach ręki i palców
  • Amputacje -dokładny poziom odjęcia i opis kikuta, zdolność do zaprotezowania, dolegliwości
  • Krążenie tętnicze – tętno wyczuwalne na tętnicach – podobojczykowej, ramiennej, promieniowej, łokciowej. Inne zmiany, zaburzenia krążenia, opis zaburzeń wg Fontaine’a
• Kończyny dolne – badanie porównawcze: dolegliwości, ubytki siły mięśniowej wg Lovette’a,  w jakich grupach mięśni, zaniki mięśniowe -podać obwody na podanych poziomach w centymetrach, ruchomość czynna,  bierna, badanie porównawcze obu kończyn, w razie ubytku podać zakresy ruchomości w kątach w poszczególnych zakresach ruchomości – zgięcia , wyprostu, odwodzenia, przywodzenia, rotacji, nawracania  w poszczególnych stawach – biodrowym, kolanowym, skokowym górnym i dolnym, stawach stopy i palców
  • Amputacje – dokładny poziom odjęcia, opis kikuta, zdolność do zaprotezowania, dolegliwości
  • Objawy niestabilności  – rzepki,  stawu kolanowego, skokowego,
  • Inne objawy – łąkotkowe, płyn w stawie, ścięgno Achillesa, koślawość stopy, płaskostopie itp. z opisem.
  • Wydolność kończyny – statyczna, dynamiczna – z opisem zaburzeń
  • Krążenie żylne – opis – żyły powierzchowne, głębokie, przeszywające, wydolność z opisem zaburzeń.
  • Krążenie tętnicze – tętno wyczuwalne na tętnicach – udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej, grzbietowej stopy, inne zmiany, zaburzenia krążenia, opis zaburzeń wg Fontaine’a.
  • Ucieplenie kończyn dolnych, obrzęki
• Kręgosłup:  zaburzenia osi, objaw szczytowy , bolesność wyrostków kolczystych, zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych, ograniczenia ruchomości w zakresie – zgięcia,  wyprostu, pochylania na boki, ruchów  obrotowych – w razie ograniczenia podać zakresy w kątach w poszczególnych odcinkach kręgosłupa.
  • Objaw Laseque’a – strona , kąt
  • Wydolność – statyczna, dynamiczna z opisem nieprawidłowości
• Główne nerwy obwodowe – strona, opis uszkodzenia-czuciowe, ruchowe, objawy
  • Splot barkowy, poziom uszkodzenia
  • Piersiowy długi
  • Pachowy
  • Mięśniowo-skórny
  • Promieniowy
  • Pośrodkowy
  • Łokciowy
  • Kulszowy , poziom uszkodzenia
  • Zasłonowy
  • Udowy
  • Sromowy wspólny
  • Pośladkowy
  • Piszczelowy
  • Strzałkowy
  • Inne nerwy i sploty obwodowe – opis uszkodzeń i dolegliwości
• Badania dodatkowe dostarczone przez pacjenta (CT, MRI, USG, EMG i inne) – krótki opis
• Badania wskazane do precyzyjnej oceny nie wykonane dotychczas
• Inna istotna dokumentacja z  opisem
• Czy uzyskano optymalny efekt leczniczy, czy leczenie i rehabilitacja zostały zakończone, czy istnieją możliwości dalszego leczenie, wyleczenia lub poprawy obecnego stanu zdrowia, jakie.
• Czy potwierdza się trwały uszczerbek na zdrowiu wg podanej definicji, dokładny opis ubytków czynnościowych, jakich czynności badany nie może wykonywać na skutek obrażeń ciała, jakie czynności  wykonuje z trudem, bólem itp. jak długo może wykonywać niektóre podstawowe czynności – stać, siedzieć, chodzić, prowadzić samochód, chwytać, pchać, ciągnąć, wykonywać  czynności precyzyjne, zginać się w pasie, kucać, klękać, nosić ciężary, jakie w kilogramach, jak długo.
• Podpis,  pieczęć, dane i telefon lekarza

Kwestionariusz badania neurologicznego:

• Data badania
• Dane osobowe – imię, nazwisko, data urodzenia
• Numer dowodu tożsamości lub numer PESEL
• Data wypadku
• Rodzaj wypadku i mechanizm urazu z opisem
• Rozpoznanie ostateczne
• Wywiad – dolegliwości związane z przedmiotowym urazem, dolegliwości związane z wcześniejszym urazem, urazami lub chorobą. Do oceny czy wcześniejsze schorzenia i urazy miały wpływ na podstanie zdarzenia lub obecny stan zdrowia.
• Dotychczasowe leczenie – szpitalne, ambulatoryjne, w jakim okresie.
  • Rodzaj leczenia oraz stosowane metody – zabiegowe, rodzaje operacji, zachowawcze.
  • Rehabilitacja- czas trwania, miejsce: dom, ośrodek rehabilitacji, sposoby i rodzaje metod stosowanych przy rehabilitacji
• Powrót do pracy, data, rodzaj i charakter pracy
• Badanie  przedmiotowe – wzrost, waga
  • Stan ogólny – opis nieprawidłowości
  • Stan świadomości precyzyjny opis
  • Mowa z opisem zaburzeń
  • Postawa z opisem nieprawidłowości
  • Chód z opisem nieprawidłowości
  • Skóra, blizny, opis, lokalizacja, wielkość, dolegliwości
  • Zniekształcenia pourazowe i inne widoczne w badaniu
• Stan neurologiczny
  • Czaszka
    • wygląd, budowa, obmacywaniem, opukiwaniem, objawy oponowe, inne.
    • Nerwy czaszkowe:
      • I: węch
      • II : ostrość wzroku, pole widzenia orientacyjnie, dno oczu
      • III, IV, VI:  osadzenie gałek ocznych, ustawienie, szpary powiekowe, ruch gałek, oczopląs,      źrenice : kształt, wielkość, symetria, reakcja
      • V : czucie na twarzy, odruchy rogówkowe, odruchy spojówkowe, napinanie żwaczy, odruch żuchwowy
      • VII : marszczenie czoła, zaciskanie oczu, fałdy nosowo-wargowe,  szczerzenie  zębów
      • VIII: ostrość słuchu, próba Rinnego, próba Webera
      • IX, X : podniebienie miękkie, języczek, odruchy podniebienne, odruchy gardłowe, połykanie, fonacja
      • XI : skręt głowy, unoszenie barków
      • XII : język – zaniki,  drżenia,   ruchy na boki,  smak.
  • Tułów – odruchy brzuszne, czucie
• Kręgosłup:  zaburzenia osi, objaw szczytowy , bolesność wyrostków kolczystych, zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych, ograniczenia ruchomości w zakresie – zgięcia,  wyprostu, pochylania na boki, ruchów  obrotowych – w razie ograniczenia podać zakresy w kątach w poszczególnych odcinkach kręgosłupa, test Schobera, .
  • Objaw Laseque’a – strona , kąt
  • Wydolność – statyczna, dynamiczna z opisem nieprawidłowości
• Kończyny górne:
  • Wygląd – ruchy mimowolne, ułożenie, napięcie, ruchy bierne, czynne
  • Siła mięśniowa –  wg Lovette’a, w jakim odcinku
  • Odruchy:
    • ze ścięgna mięśnia trójgłowego
    • ze ścięgna mięśnia dwugłowego
    • z kości łokciowej
    • z kości promieniowej
  • Odruchy patologiczne
  • czucie powierzchowne, głębokie
  • zborność, ruchy naprzemienne, mijanie
• Kończyny dolne:
  • Wygląd – ruchy mimowolne, ułożenie, napięcie, ruchy bierne, czynne
  • Siła mięśniowa –  wg Lovette’a, w jakim odcinku
  • Odruchy:
    • Kolanowe
    • Skokowe
    • Podeszwowe
  • Odruchy patologiczne – Babińskiego, Rossolimo, Laseque’a,
  • próba Romberga – opis nieprawidłowości
  • czucie powierzchowne, głębokie
  • zborność
• Główne nerwy obwodowe – strona, opis uszkodzenia-czuciowe, ruchowe, objawy
  • Splot barkowy, poziom uszkodzenia
  • Piersiowy długi
  • Pachowy
  • Mięśniowo-skórny
  • Promieniowy
  • Pośrodkowy
  • Łokciowy
  • Kulszowy , poziom uszkodzenia
  • Zasłonowy
  • Udowy
  • Sromowy wspólny
  • Pośladkowy
  • Piszczelowy
  • Strzałkowy
  • Inne nerwy i sploty obwodowe – opis uszkodzeń i dolegliwości
• Badania dodatkowe dostarczone przez pacjenta (CT, MRI, USG, EMG i inne) – krótki opis
• Badania i konsultacje wskazane do precyzyjnej oceny nie wykonane dotychczas
• Inna istotna dokumentacja z  opisem
• Czy uzyskano optymalny efekt leczniczy, czy leczenie i rehabilitacja zostały zakończone, czy istnieją możliwości dalszego leczenie, wyleczenia lub poprawy obecnego stanu zdrowia, jakie.
• Czy potwierdza się trwały uszczerbek na zdrowiu wg podanej definicji, dokładny opis ubytków czynnościowych, jakich czynności badany nie może wykonywać na skutek obrażeń ciała, jakie czynności  wykonuje z trudem, bólem itp. jak długo może wykonywać niektóre podstawowe czynności – stać, siedzieć, chodzić, prowadzić samochód, chwytać, pchać, ciągnąć, wykonywać  czynności precyzyjne, zginać się w pasie, kucać, klękać, nosić ciężary, jakie w kilogramach, jak długo. Czy uszczerbek dotyczy wyższych czynności nerwowych, jakich, precyzyjny opis, wskazania do testów psychologicznych.
• Podpis,  pieczęć, dane i telefon lekarza

Kwestionariusz badania ortopedycznego

• Data badania
• Dane osobowe – imię, nazwisko, data urodzenia
• Numer dowodu tożsamości lub numer PESEL
• Data wypadku
• Rodzaj wypadku i mechanizm urazu.
• Ostateczne rozpoznanie.
• Wywiad – dolegliwości związane z przedmiotowym urazem, dolegliwości związane z wcześniejszym urazem, urazami lub chorobą. Do oceny czy wcześniejsze schorzenia i urazy miały wpływ na podstanie zdarzenia lub obecny stan zdrowia.
• Dotychczasowe leczenie – szpitalne, ambulatoryjne, w jakim okresie.
  • Rodzaj leczenia oraz stosowane metody – zabiegowe, rodzaje operacji, zachowawcze.
  • Rehabilitacja- czas trwania, miejsce: dom, ośrodek rehabilitacji, sposoby i rodzaje metod stosowanych przy rehabilitacji
• Powrót do pracy, data, rodzaj i charakter pracy
• Badanie  przedmiotowe –  wzrost, waga
  • Postawa z opisem nieprawidłowości
  • Chód z opisem nieprawidłowości
  • Skóra-  blizny, lokalizacja, opis, ewentualnie rysunek, wymiary, dolegliwości, ubytki funkcji z nimi związane , ocena ewentualnej kwalifikacji do leczenia plastycznego, skóra owłosiona, oszpecenia
  • Przepukliny mięśniowe z opisem i ewentualną kwalifikacja do plastyki
  • Zniekształcenia pourazowe i inne widoczne w badaniu, zaburzenia osi kończyn
  • Ból,  jego lokalizacja, natężenie, czas trwania, sposoby leczenia
  • Zespół algodystroficzny – Sudecka, czy występuje, opis dolegliwości
• Kończyny górne – badanie porównawcze: dolegliwości, ubytki siły mięśniowej (wg Lovette’a) w jakich grupach mięśni, zaniki mięśniowe -podać obwody na podanych poziomach w centymetrach, ruchomość czynna,  bierna, badanie porównawcze obu kończyn, ustalenie która kończyna dominująca
  • Bark – zgięcie,  wyprost,  odwiedzenie, unoszenie,  rotacja wewnętrzna,  rotacja zewnętrzna, przywodzenie
  • Łokieć –  zgięcie, wyprost,  nawracanie, odwracanie,
  • Nadgarstek-  zgięcie grzbietowe, zgięcie dłoniowe, odchylenie łokciowe, odchylenie promieniowe
  • Ręka
    • kciuk –  odwodzenie,  przeciwstawianie (w cm), przywodzenie (w cm), staw śródręczno-palcowy MCP – zgięcie,  wyprost, staw między-paliczkowy AIP –  zgięcie, wyprost.
    • Palce II – V – zgięcie i wyprost w stawach MCP, PIP i DIP – śródręczno-palcowe, międzypaliczkowe bliższe i dalsze.
• Amputacje (dokładny poziom odjęcia, opis kikuta)
• Inne objawy i niestabilności
  • objaw rowka podbarkowego
  • objaw Fowlera
  • zespół bolesnego barku
  • niestabilność – opis
  • zaburzenia krążenie – opis nieprawidłowości
• Kończyny dolne – badanie porównawcze: dolegliwości, ubytki siły mięśniowej wg Lovette’a,  w jakich grupach mięśni, zaniki mięśniowe -podać obwody na podanych poziomach w centymetrach, ruchomość czynna,  bierna, badanie porównawcze obu kończyn, długość względna i bezwzględna obu kończyn
  • Ruchomość – czynna/ bierna ( prawidłowe wartości podane w tabeli uszczerbków):
    • biodro: zgięcie, wyprost, przywodzenie, odwodzenie, rotacja zewnętrzna i wewnetrzna
    • kolano: zgięcie, wyprost
    • staw skokowy górny i dolny: zgięcie grzbietowe, zgięcie podeszwowe, nawracanie, odwracanie, przywodzenie, odwodzenie,
    • palce stopy:
      • śródstopno-palcowy – aMTP I: zgięcie, wyprost
      • międzypaliczkowy – aIP I: zgięcie, wyprost
      • palce II – V -zgięcie, wyprost
• Objawy i niestabilności:
  • rzepka:
    • test przyparcia,
    • chondromalacja – stopień kliniczny
    • niestabilność z opisem
• kolano:
  • testy niestabilności:
    • odwiedzeniowy, jakiego stopnia
    • przywiedzeniowy, jakiego stopnia
    • szuflada przednia, stopień
    • szuflada tylna, stopień
    • test Lachman’a, stopień
    • pivot shift
    • inne – opis
  • testy łąkotkowe z opisem nieprawidłowości
  • płyn w stawie
• podudzie i staw skokowy:
  • test stania na palcach
  • ścięgno Achillesa – opis nieprawidłowości
  • staw skokowy niestabilny – opis
• stopa:
  • pięta koślawość w stopniach
  • łuk podłużny – opis nieprawidłowości
  • łuk poprzeczny – opis nieprawidłowości
  • inne – opis
• palce stóp – opis nieprawidłowości
• Amputacje -dokładny poziom odjęcia, wygląd kikuta, zdolność do zaprotezowania, dolegliwości
• Wydolność kończyny – statyczna, dynamiczna – opis zaburzeń
• Krążenie żylne – opis – żyły powierzchowne, głębokie, przeszywające, wydolność z opisem zaburzeń.
• Krążenie tętnicze – tętno wyczuwalne na tętnicach – udowej, podkolanowej, piszczelowej tylnej, grzbietowej stopy, inne zmiany, zaburzenia krążenia, opis zaburzeń wg Fontaine’a.
• Ucieplenie kończyn dolnych, obrzęki
• Kręgosłup:
  • zaburzenia osi z opisem – odcinek: szyjny C, piersiowy Th, lędźwiowy L, krzyżowy, ogonowy
  • Objaw szczytowy
  • Bolesność wyrostków kolczystych,  których
  • Zwiększone napięcie mięśni przykręgosłupowych
  • Zakres ruchomości w poszczególnych odcinkach:
    • Zgięcie, wyprost, pochylanie na boki, ruchy obrotowe ,
    • Test Schobera C7–S1 w centymetrach, Th1–Th12,  L1–L5.
  • Objaw Laseque’ a, przy kącie
• Wydolność:
• statyczna – opis zaburzeń
• dynamiczna – opis zaburzeń
• Miednica – zniekształcenia, bolesność, ruchomość patologiczna, inne objawy i dolegliwości z opisem,
• Główne nerwy obwodowe – strona, opis uszkodzenia-czuciowe, ruchowe, objawy
  • Splot barkowy, poziom uszkodzenia
  • Piersiowy długi
  • Pachowy
  • Mięśniowo-skórny
  • Promieniowy
  • Pośrodkowy
  • Łokciowy
  • Kulszowy , poziom uszkodzenia
  • Zasłonowy
  • Udowy
  • Sromowy wspólny
  • Pośladkowy
  • Piszczelowy
  • Strzałkowy
  • Inne nerwy i sploty obwodowe – opis uszkodzeń i dolegliwości
• Badania dodatkowe dostarczone przez pacjenta (CT, MRI, USG, EMG i inne) – krótki opis
• Badania i konsultacje wskazane do precyzyjnej oceny nie wykonane dotychczas
• Inna istotna dokumentacja z  opisem
• Czy uzyskano optymalny efekt leczniczy, czy leczenie i rehabilitacja zostały zakończone, czy istnieją możliwości dalszego leczenie, wyleczenia lub poprawy obecnego stanu zdrowia, jakie.
• Czy potwierdza się trwały uszczerbek na zdrowiu wg podanej definicji, dokładny opis ubytków czynnościowych, jakich czynności badany nie może wykonywać na skutek obrażeń ciała, jakie czynności  wykonuje z trudem, bólem itp. jak długo może wykonywać niektóre podstawowe czynności – stać, siedzieć, chodzić, prowadzić samochód, chwytać, pchać, ciągnąć, wykonywać  czynności precyzyjne, zginać się w pasie, kucać, klękać, nosić ciężary, jakie w kilogramach, jak długo.
• Podpis,  pieczęć, dane i telefon lekarza

W analogiczny sposób, tworzy się  kwestionariusze służące do oceny obrażeń  w zakresie innych specjalności. Zwraca uwagę fakt , iż podstawową ocenianą cechą jest uszczerbek na zdrowiu, zaburzenia czynnościowe w obrębie kończyn, układów i narządów. Zastosowanie formularzy do oceny niezdolności do pracy, czyli wpływu stwierdzonego uszczerbku na aktywność zawodową, zostało poruszone w ostatnim rozdziale. 

  

4.   TABELA NORM OCENY PROCENTOWEJ TRWAŁEGO USZCZERBKU NA ZDROWIU WSKUTEK NIESZCZĘŚLIWEGO WYPADKU.

W różnych krajach i systemach organizacji ochrony zdrowia

zaproponowano różne narzędzia orzecznicze umożliwiające ocenę uszczerbków na zdrowiu i następstw chorób, nieszczęśliwych wypadków i stanów zdrowotnych celem zastosowania jej w postępowaniu odszkodowawczym i niezdolności do pracy i innych istotnych życiowo czynności. Wydaje się, iż najbardziej rozpowszechnionym w świecie, szczególnie w obszarze objętym kulturą anglosaską,  jest opisowy sposób zaproponowany przez Amerykańskie Towarzystwo Medyczne (AMA). Podręczniki do oceny uszczerbków i inwalidztwa wydawane są przez tą organizację od wielu lat i co jest szczególnie ważne, unowocześniane i uaktualniane wraz z rozwojem nauk medycznych. Nawet przy zastosowaniu innych algorytmów oceny, doświadczenie i wiedza orzecznicza zawarta w opracowaniach amerykańskich jest godna uwagi i stanowi cenną pomoc.

W naszym kraju od 1968 roku stosuje się tabelaryczne ujęcie oceny uszczerbków na zdrowiu praktycznie w całym spektrum działalności ubezpieczeniowej.  Wiele zakładów ubezpieczeń obecnych na rynku, także dziś  stosuje w różnej formie odmiany tabeli uszczerbków lub wręcz w swoich ogólnych warunkach ubezpieczeń, kieruje wprost klientów i orzeczników do ustaleń i sposobów oceny prawa państwowego.  Tabela zawarta w Rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z  dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania.(Dz. U. z dnia 28 grudnia 2002 r.  została zaproponowana  na podstawie art. 11 ust. 5 ustawy z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. Nr 199, poz. 1673).   Dokument ten określa poszczególne uszkodzenia narządów, organów i inne zmiany w stanie zdrowia jako  długotrwałe lub stałe uszczerbki na zdrowiu.

Stałym uszczerbkiem na zdrowiu,  zgodnie z art. 11 tej ustawy,  jest  naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie czynności organizmu,  nie rokujące poprawy.

  Uszczerbkiem na zdrowiu, określanym jako długotrwały,  jest takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące ulec poprawie.

Obecne definicje uszczerbków na zdrowiu zostały przejęte z poprzedniej ustawy z 12.6.1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadku przy pracy i chorób zawodowych oraz częściowo z jeszcze wcześniejszej  ustawy z 23.1.1968 r. o świadczeniach pieniężnych przysługujących w razie wypadku przy pracy.

Mimo,  iż warstwa definicyjno-znaczeniowa różni się nieraz znacznie od produktów oferowanych w ubezpieczeniach dobrowolnych (patrz rozdz.2) stosowanie rozwiązań stosowanych w powyższych ustawach, jak widać pochodzących –  z niewielkimi, raczej kosmetycznymi zmianami – sprzed około 50 lat, jest w naszym kraju i systemie orzecznictwa powszechne. W obecnym opracowaniu – ze względu na stałą obecność „tabeli uszczerbków” w tej właśnie formie od kilkudziesięciu już lat w praktyce orzeczniczej i sądowej w Polsce – stwierdzono,  iż kontynuacja w tym kształcie i zaproponowanej typizacji jest niezbędna dla pewnej ciągłości „historycznej” i umożliwienia płynnego i elastycznego przejścia od tabeli nieco arbitralnej do kwantyfikacji uszczerbku i prób stworzenia obiektywnego narzędzia medyczno-orzeczniczego.

Opracowując niniejszy dokument, w części dotyczącej tworzenia nowej tabeli uszczerbków zdecydowano się przyjąć następujące zasady:

• Nie nadawanie priorytetowego znaczenia ( mimo rekomendacji zakresów procentowego inwalidztwa) samej wycenie uszczerbku, biorąc pod uwagę także marketingowe czynniki kształtujące ten zakres. Znaczenie większe zdecydowano się przypisać symetrii i wzajemnym odniesieniom zakresów procentowych w poszczególnych układach, kończynach i narządach. Mówiąc prościej – zakład ubezpieczeń  korzystając z rekomendowanej tabeli może ustalać, prawie dowolnie  swoje produkty ubezpieczeniowe i dzięki niej, mając precyzyjnie wyliczone ich wzajemne relacje procentowe i cenowe.
• Za podstawowe i priorytetowe w tworzeniu tabeli uznano:
  • Inwentaryzację istniejącego status quo
  • Usunięcie licznych anachronizmów , związanych z powielaniem od wielu lat tych samych wzorów
  • Unowocześnienie tabeli przez zastosowanie zdobyczy współczesnej medycyny i licznych nauk podstawowych do precyzowania stanów i problemów zdrowotnych, a także uwzględnienie ciągłej poprawy skuteczności leczenia i rehabilitacji 
  • Stworzenie, w miarę konieczności, odpowiednich nowych punktów w tabeli i licznych nowych podpunktów w ramach istniejących
  • Zdecydowano się jednak zachować kompatybilność nowej tabeli z dawnymi, celem umożliwienia ewentualnych porównań i punktów odniesienia w do sporów sądowych . Dotyczy to także numeracji, którą zachowano w prawie niezmienionej formie i kolejności. 
  • Obiektywizacja i kwantyfikacja uszczerbku na zdrowiu – celem podstawowym jest by każdy orzekający lekarz, na podstawie precyzyjnego określenia w tabeli mógł w sposób jak najbardziej jednoznaczny ustalać ubytek funkcjonalny i zakres w jakim on występuje.
  • Zastosowanie  w tabeli aktualnie dostępnych  badań dodatkowych obok arbitralnej klinicznej oceny medycznej specjalisty w danej dziedzinie. Także jednak ta ocena musi w tabeli znaleźć narzędzie precyzujące odpowiednio zakresu uszczerbków w zależności od czynników obiektywnych proponowanych przez autorów tabeli. Znaczna dowolność orzecznicza i interpretacyjną danego stanu chorobowego lub pourazowego jest jedna z wad stosowanych tabel.
  • Stworzenie jak najbardziej precyzyjnego i skutecznego narzędzia pozwalającego orzekać podobnie lub nawet identycznie  różnym orzecznikom
  • Możliwość zawartego w ustaleniach tabeli -uzasadnienia zakresu orzeczonego uszczerbku obiektywnymi, mierzalnymi i policzalnymi czynnikami.

Należy stwierdzić jednoznacznie, iż każda ocena jest nieco arbitralna, niezależnie od stosowanych kryteriów, zwłaszcza w tak wieloczynnikowej        rzeczywistości jaką jest ocena zdrowia ludzkiego i funkcji poszczególnych układów i  narządów. Także rozbudowane do wielotomowych opracowań metody opisowe, w tym  wspomniana metoda zaproponowana przez Amerykańskie Towarzystwo Medyczne, zawierają element arbitralnej oceny. Komisyjny, kolegialny sposób podejmowania decyzji, stosowany w każdym systemie orzeczniczym , jest ze wszech miar polecany, jednak także on nie może usunąć całkowicie możliwości pewnych różnic w ocenie przez specjalistę w danej dziedzinie. Celem opracowań i opisowych i tabelarycznych jest takie uszczegółowienie i ukonkretnienie poszczególnych zakresów by opinie specjalistów mogły dotyczyć tych samych zjawisk. Jest  znaczna różnica w możliwościach interpretacyjnych,  jeśli mówimy o niewielkiej lub średniej utracie ruchomości palca z tabelą z zastosowaniem podziału według  zmierzonych w trakcie badania zakresów ruchomości i ich utraty w stosunku do normy – także podanej w tabeli. W każdej sytuacji – kiedy ocena uszczerbku spotyka się z wątpliwościami, tak klienta jak i sędziego lub innej osoby z poza kręgu medycyny – precyzowanie co konkretnie wpływa na ocenę jest ogromną pomocą.  Także orzecznictwo w zakresie układów, znacznie trudniejszych do precyzyjnej oceny niż układ ruchu  – układu krążenia, oddechowego,  pokarmowego może być wspomagane wynikami badań obiektywnych lub przynajmniej obiektywizujących dolegliwości. Wszelkie skale wydolności i numeryczne kwantyfikatory stosowane w medycynie są pomocą w ocenie nawet jeśli  tabela nie wymienia ich wprost. Bez jakichkolwiek wątpliwości, rozbudowywanie i doprecyzowywanie poszczególnych pozycji tabeli jest wskazane. Uaktualnienie zastosowanych rozwiązań orzeczniczych w cyklu kilkuletnim, powołanie ciał kolegialnych wyspecjalizowanych w zagadnieniach medycyny ubezpieczeniowej i praca orzecznicza raczej dynamicznie niż statycznie podchodząca do ustaleń tabeli jest jednym z celów organizacji normujących i porządkujących rynek ubezpieczeń osobowych.   

Zasady zastosowane w przedstawionej tabeli:

• Uszczerbek całkowity, maksymalny rozumiany jest jako 100%.
• Ocena powinna być dokonywana po zakończeniu leczenia i usprawniania , po uzyskaniu optymalnego efektu terapeutycznego.
• Nie stosowano innych odniesień w ocenie procentowej niż uszczerbek w stosunku do całej osoby. Częste w innych systemach orzeczniczych odniesienia procentowe w stosunku do kończyny lub jej części , mogą być ustalone jedynie w sposób proporcjonalny.
• W razie braku w tabeli precyzyjnego odniesienia dla danego uszczerbku,  orzecznik ocenia  według pozycji najbardziej zbliżonej, uzasadniając precyzyjnie swoją ocenę w oparciu o stwierdzane ubytki funkcji układów, narządów lub kończyn.
• W kumulowaniu świadczeń w obrębie kończyny lub jej części zakresy amputacyjne na danym poziomie są nieprzekraczalne.
• W kumulowaniu nakładających się dysfunkcji, na przykład zaburzenia neurologiczne i ortopedyczne skutkujące ograniczeniem ruchomości, uszczerbek nie jest dodawany.
• W kumulowaniu nie nakładających się dysfunkcji w obrębie narządu lub kończyny, uszczerbek jest sumowany z ograniczeniem do zakresu amputacyjnego. 
• Przy wielomiejscowych uszkodzeniach kończyny górnej lub dolnej (lub jej części) w ustaleniu ostatecznej  wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu należy brać pod uwagę całkowitą funkcję kończyny (lub jej części),  a nie tylko wynik matematyczny sumowania procentów trwałego uszczerbku za poszczególne uszkodzenia.
• Przy uszkodzeniach obejmujących większą liczbę palców ręki globalna ocena musi być niższa niż łączna całkowita utrata tych palców i odpowiadać stopniowi użyteczności ręki.
• Przy ocenie stopnia zaburzeń czynności kciuka bierze się pod uwagę przede wszystkim zdolność odwodzenia, przeciwstawiania i chwytu.
• Uszkodzenie kikuta amputowanych kończyn, wymagające zmiany protezy, re-amputacji lub niemożności zastosowania protezy – oceniać wg amputacji na wyższym poziomie.
• Suma orzeczonego uszczerbku na zdrowiu z tytułu uszkodzeń poszczególnych struktur oka nie może przekroczyć wartości uszczerbku przewidzianej za całkowitą utratę wzroku w jednym oku  lub w obu oczach .
• Ostrość wzroku zawsze określa się po optymalnej korekcji szkłami, zarówno przy zmętnieniu rogówki lub soczewki, jak i przy współistnieniu uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego.
• We wszelkich zmianach dotyczących uszczerbku funkcji organizmu bardzo złożonych ( neurologiczne, psychiczne, seksuologiczne) należy dążyć do maksymalnej obiektywizacji poprzez dokumentację leczenia i  dodatkowe badania -testy psychologiczne,  elektroencefalografię (EEG), tomografię komputerową (TK) lub rezonans magnetyczny (RM), elektromiografię (EMG)  lub badania czynnościowe. 
• W ocenie dysfunkcji uszczerbek określa utratę funkcji wyłącznie w wyniku przedmiotowego zdarzenia. Wszelkie defekty, deformacje i zaburzenia funkcji występujące przed zdarzeniem będącym przedmiotem orzeczenia są odejmowane od ostatecznej oceny procentowej. Podstawą zmniejszenia tej oceny jest dokumentacja medyczna i wiedza medyczna lekarza specjalisty orzecznika. Jeżeli na tej podstawie, nie jest możliwe określenie, w jakim stopniu  narząd , układ lub kończyna  były upośledzone przed danym nieszczęśliwym wypadkiem, ocena według stwierdzanego stopnia dysfunkcji pourazowej.
• Należy zwracać uwagę na uszczerbki wynikające z chorobowych zaburzeń i dysfunkcji, przy których brak jest czynnika urazowego lub błahy uraz ma znaczenie jedynie omawianego w rozdziale drugim czynnika spustowego. Taka sytuacja może występować przy większości przepuklin brzusznych, odwarstwieniu siatkówki oka, zespołach korzeniowych  w obrębie kręgosłupa.
• Za przepukliny urazowe uważa się wyłącznie przepukliny spowodowane poura­zowym uszkodzeniem powłok brzusznych ,  po rozerwaniu powięzi i/lub mięśni powłok brzusznych. Przepukliny pachwinowe, pępkowe itp., oraz wszystkie, które uwidoczniły się po wysiłku, dźwignięciu – nie są uznawane za pourazowe.
• Odwarstwienia siatkówki bez potwierdzonego urazu oka lub głowy, po wysiłku, dźwignięciu, pochyleniu lub jak się często zdarza – bez żadnej przyczyny zewnętrznej – nie powinny być uznawane za pourazowe.
• Zmiany pourazowe nie poddające się obiektywizacji – oszpecenia – powinny być precyzyjnie opisane. Nie stanowią uszczerbku na zdrowiu, prawie niewidoczne, nie szpecące lub niewielkie blizny pourazowe. Obszarem objętym orzekaniem z tytułu oszpeceń jest głowa, a szczególnie twarz oraz ręce. Orzekanie z tytułu zmian typu kosmetycznego w innych lokalizacjach, na obszarach ciała zwykle zakrytych jest przeciwwskazane, a zastosowane w wyjątkowych wypadkach, wymaga zawsze szczegółowych uzasadnień. Zaburzenia funkcji związane ze zmianami bliznowatymi są oceniane według odpowiednich punktów i ustaleń tabeli.
• Trwały uszczerbek na zdrowiu spowodowany nie powikłanymi bliznami pooperacyjnymi, związanymi z  leczeniem narządów i układów, zawiera się w punktach tabeli przewidzianych do oceny uszkodzenia tych narządów lub układów i nie podlega dodatkowej ocenie. 
• W przypadku uszkodzeń kończyn górnych u osób leworęcznych, stosować ocenę uszczerbku dla kończyny górnej lewej w wysokości uszczerbku,  jaka jest przewidziana dla kończyny górnej prawej.
• Przy bliznach po oparzeniach skóry powyżej stopnia IIA  zalecana jest dodatkowa ocena z tytułu utraty funkcji skóry:  na twarzy  za 1% TBSA –5% uszczerbku, na głowie i szyi – za 1% TBSA –2% uszczerbku, na kończynach za 1% TBSA –1% uszczerbku, na rękach za 1% TBSA –4% uszczerbku, na tułowiu za 3% TBSA –1% uszczerbku. Ocena według powierzchni aktualnie stwierdzanej blizny, a nie powierzchni oparzenia. Ocena ta nie uwzględnia innych ubytków czynnościowych.    
• Podane w tabeli zakresy ruchomości i klasy funkcjonalne, są podstawą do wyliczania procentowego dysfunkcji i stosowania poszczególnych pozycji i podpunktów tabeli. W razie braku  jasnego kryterium w samej tabeli orzecznik powinien podać argumenty za zaliczeniem konkretnego uszczerbku do danej pozycji i podpunktu lub klasy dysfunkcji. Wszelkie skale wydolności i numeryczne kwantyfikatory stosowane w medycynie są pomocą w ocenie i powinny być zastosowane,  nawet jeśli  tabela nie wymienia ich wprost.   

Należy na koniec tego rozdziału, jeszcze raz potwierdzić i podkreślić, iż wartość  rozwiązań orzeczniczych , także tabelarycznych polega na związanych z nimi mechanizmach organizacyjnych i naukowych umożliwiających cykliczne     uaktualnianie zastosowanych rozwiązań orzeczniczych. Wzorem wielu organizacji medycyny ubezpieczeniowej i katedr naukowych zajmujących się problematyką ze styku prawa, medycyny i ubezpieczeń, celowe jest powołanie ciał kolegialnych wyspecjalizowanych w zagadnieniach medycyny ubezpieczeniowej oraz odpowiednie umocowanie prawne  organizacji normujących i porządkujących zasady funkcjonowania ubezpieczeń osobowych. Takie gremium zajmowałoby się także weryfikacją naukową, współtworzeniem podstaw teoretycznych i doradztwem specjalistycznym  w zakresie postępujących  prac nad standaryzacją orzecznictwa ubezpieczeniowego. Niezbędna byłaby także stała kontrola i arbitraż w bieżących postępowaniach szkodowych na różnych  poziomach oraz tworzeniem i realizowaniem programu szkoleń dla zainteresowanych zakładów ubezpieczeń, lekarzy współpracujących z towarzystwami ubezpieczeniowymi, biegłych sądowych, a nawet rekomendowaniem biegłych w zakresie medycyny ubezpieczeniowej – w obszarze oceny ryzyka medycznego i orzecznictwa medycznego.

 

  

1. NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY, NIEPEŁNOSPRAWNOŚĆ, INWALIDZTWO

W całości powyższego materiału rozważano problematykę związaną  z  występowaniem oraz oceną medyczną i ubezpieczeniową uszczerbków na zdrowiu, zajmując się przede wszystkim następstwami nieszczęśliwych wypadków.

Zagadnieniem pochodnym do uszczerbku na zdrowiu rozumianego jako trwałe upośledzenie  funkcji jest niezdolność do pracy występująca także pod określeniami – niepełnosprawność i inwalidztwo.

Mimo wielokrotnego używania powyższych określeń jako synonimów lub wyrażeń bliskoznacznych, należy podkreślać ich istotne różnice znaczeniowe. W mowie potocznej , niestety także w niektórych dokumentach i nawet umowach ubezpieczeń i ogólnych warunkach ubezpieczenia, zdarza się, iż wymiennie używa się określenia inwalidztwo i uszczerbek na zdrowiu. Zdarza się także używanie określenia niepełnosprawność w rozumieniu „niepełnej sprawności” czyli upośledzenia czynnościowego tożsamego znaczeniowo z definicją uszczerbku na zdrowiu.     

Należy stać na stanowisku, iż różnice powyższych określeń są dość istotne, i każda umowa ubezpieczeniowa musi liczyć się z tym, że używanie ich zamiennie musi pociągać za sobą konieczność precyzyjnego definiowania  tych pojęć w warunkach ubezpieczeń.

Najbardziej „bezpiecznym” znaczeniowo określeniem wydaje się – niezdolność do pracy.   

Definicja uszczerbku na zdrowiu w rekomendowanej formie została  podana poniżej.

   Uszczerbek na zdrowiu– anatomiczna lub czynnościowa utrata części ciała
   albo trwała, częściowa lub całkowita utrata funkcji układu lub narządu powstała
   wskutek choroby lub nieszczęśliwego wypadku.

Jest to jak widać określenie wyraźnie typu medycznego, biologicznego.  Jego synonimy w polskim języku to – kalectwo, ułomność, ubytek, utrata, wada , defekt.

Jako inwalidztwo, niepełnosprawność, niezdolność do pracy,  zazwyczaj rozumie się następstwo uszczerbku zdrowia z powodu choroby lub następstw nieszczęśliwego wypadku.   

Pojęcie  – inwalidztwo, niepełnosprawność  – jest terminem,   który odnosi się do zdolności człowieka do wykonywania pewnych aktywności i czynności, takich jak praca.      

Stan ten wywołany chorobą lub kalectwem, uszczerbkiem na zdrowiu pourazowym lub chorobowym, powodujący całkowitą lub częściową niezdolność do pracy na skutek zaburzeń w wykonywaniu różnych czynności, np.: na skutek uszkodzenia wzroku, słuchu, amputacji kończyny, porażeń, obniżenia sprawności umysłowej.

Jak widać już na wstępie, problem niezdolności do pracy, a zwłaszcza jej szacowania i oceny ryzyka medycznego – underwritingu medycznego przed ubezpieczeniem, ale także oceny zaistniałej wskutek zdarzeń  ubezpieczeniowych niepełnosprawności, jest  bardzo złożony , którego tylko jednym z czynników i elementów składowych jest prawidłowo oszacowany uszczerbek na zdrowiu.

Do niedawna prywatne zakłady ubezpieczeń, zajmowały się prawie wyłącznie całkowitą niezdolnością do pracy rozumianą jako niezdolność do podejmowania jakiegokolwiek zatrudnienia w dowolnym zawodzie, niezdolność do jakiejkolwiek aktywności przynoszącej dochód lub wynagrodzenie.   Domeną ubezpieczeń państwowych i społecznych były natomiast:

• częściowa niezdolność do jakiejkolwiek pracy,
• częściowa niezdolność do jakiejkolwiek  pracy
• całkowita i częściowa niezdolność do wykonywanej pracy
• częściowa lub całkowita niezdolność do określonej grupy zawodów
• niezdolność do pracy  wyuczonej, zgodnej z wyszkoleniem i doświadczeniem,
• niezdolność do ciężkiej pracy fizycznej
• niezdolność całkowita lub częściowa do samodzielnej egzystencji.

Dodatkowo, w praktyce codziennej , funkcjonują poza trwałą niezdolnością do pracy, określenia okresowej, czasowej, tymczasowej niezdolności do pracy, także związane z ustawodawstwem państwowym okresy odsunięcia od pracy i nawet świadczeń pieniężnych z powodu leczenia i rehabilitacji.

W warstwie definicyjnej można przyjąć najogólniej , iż trwała niezdolność do pracy to – całkowita lub częściowa utrata zdolności do pracy zarobkowej z powodu naruszenia sprawności organizmu nie rokująca nadziei na odzyskanie tej zdolności po przekwalifikowaniu.

Należy zdawać sobie sprawę, iż problem niepełnosprawności, niezdolności do pracy jest bardzo złożony nie tylko w naszym systemie zdrowotnym i społecznym lecz także w każdych innych warunkach, również w krajach bogatszych lub  o dłuższej tradycji ubezpieczeń i prywatnych i społecznych. Liczne placówki naukowe badają to zjawisko pod względem medycznym i finansowym,  organizacje medyczne i ubezpieczeniowe od lat zajmują się budową , jak najbardziej uporządkowanego systemu oceny inwalidztwa i odpowiedniej pomocy dla osób nim dotkniętych.  Istnieje specjalizacja lekarska w zakresie medycyny pracy, liczne kliniki specjalizują w badaniu i leczeniu chorób zawodowych i schorzeń związanych z pracą oraz problemem inwalidztwa, istnieją instytuty medycyny pracy i liczne resortowe placówki zajmujące się tym zagadnieniem. Państwowa Inspekcja Pracy, Państwowa Inspekcja Sanitarna, Powiatowe i Wojewódzkie Zespoły do spraw Orzekania o Niepełnosprawności, Pełnomocnik Rządu do spraw Osób Niepełnosprawnych , Zakład Ubezpieczeń Społecznych , Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego, liczne, umocowane prawnie i społecznie, często z ogromnymi budżetami organizacje, z wieloletnią praktyka i tradycją badania, weryfikacji i rekompensowania skutków niezdolności do pracy, od dziesiątków lat nadają w naszym kraju ton w sprawach związanych z problematyką inwalidztwa.

By zrozumieć złożoność przedstawianej tu dziedziny należy brać pod uwagę wszystkie aspekty związane z orzekaniem o niezdolności do pracy i pamiętać, iż w tym wypadku przedstawiony powyżej proces szacowania medycznego i funkcjonalnego uszczerbku na zdrowiu jest tylko jednym z elementów tej skomplikowanej problematyki.

Przy określaniu kwestii istnienia i poziomu niezdolności do pracy, pod uwagę powinny być brane następujące główne czynniki:

• Czynniki medyczne:
  • Ogólny stan zdrowia
  • Wiek
  • Główne obecne schorzenie lub uraz, choroby współistniejące
  • Przebyte choroby  i urazy
  • Typ uszczerbku – psychiczny, fizyczny, nakładanie się obu rodzajów
  • Stopień uszczerbku , kumulacja wszystkich dysfunkcji według tabeli lub innych rodzajów kwantyfikatorów
• Wrodzone i nabyte zdolności i warunki fizyczne:
  • Ogólna wydolność fizyczna, zapotrzebowanie tlenowe, wytrzymałość
  • Zręczność, zwinność
  • Koordynacja ruchowa, ruchowo-wzrokowa
  • siła i wydolność statyczna i dynamiczna, ogólna i poszczególnych kończyn i części ciała
• Wrodzone i nabyte zdolności i warunki psychiczne:
  • zdolności poznawcze – pamięć, uwaga, koncentracja
  • inteligencja, zdolności intelektualne, podstawy wiedzy ogólnej, zdolność jej stosowania
  • trudno mierzalne czynniki jak – sumienność, uczciwość, solidność, wiarygodność
  • motywacja do pracy i aktywności, tempo, wytrwałość
  • funkcjonowanie interpersonalne, komunikatywność, zdolności mediacyjne, zdolność do kompromisów, do pracy w zespole, pracy samodzielnej, odpowiedzialności za siebie i zespół ludzi, 
  • wytrzymałość na stres
• Czynniki społeczne:
  • Czynniki społeczne, kulturowe, środowiskowe, rasowe, religijne
  • Czynniki rodzinne, tradycje, oczekiwania, wzajemne relacje
  • Poziom i rodzaj wykształcenia
  • Status finansowy, osiągane dochody i zarobki
  • Zawód wyuczony, ostatnio wykonywany, zakres obowiązków, inne doświadczenia zawodowe, zdobyte wyszkolenie zawodowe, zdobyte szczególne umiejętności, szkolenia pracownicze, staże zawodowe, wykonywane w przeszłości zawody i obowiązki.

Powyższe schematyczne i uproszczone zestawienie pokazuje w zarysie, jak problematyka niepełnosprawności, niezdolności do pracy jest złożona.

Należy zdawać sobie sprawę , iż nie można omawiać, a nawet rozumieć ubezpieczeń z tytułu inwalidztwa w ramach ubezpieczeń komercyjnych, zajmujących się z konieczności  tylko pewnym wyselekcjonowanym segmentem rynku ubezpieczeń, bez tła jakie stanowi obowiązujący w Polsce stan prawny i oparte o niego państwowe ubezpieczenia socjalne.

Pierwszy aspekt to kwestie definicyjne zawarte w ustawach.  Aktem prawnym definiującym aż do 1997 roku,  pojęcie inwalidztwa w systemie ubezpieczeń społecznych była Ustawa o powszechnym zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin z dnia 23 stycznia 1968 roku – według jej artykułu 12  – Inwalidą w rozumieniu ustawy, jest osoba częściowo lub całkowicie niezdolna do wykonywania zatrudnienia z powodu stałego lub długotrwałego naruszenia sprawności organizmu. Podkreśla to, że już od 40 lat istotą inwalidztwa w ubezpieczeniach społecznych nie była choroba czy kalectwo (uszczerbek na zdrowiu)  lecz niezdolność do wykonywania zatrudnienia,  która była następstwem, skutkiem zaistniałej choroby lub uszczerbku zdrowia wskutek nieszczęśliwego wypadku.  Ta definicja ustawowa zbliżona była do definicji inwalidy jako  – osoby, u której istnieje naruszenie sprawności i funkcji w stopniu wyraźnie utrudniającym pobieranie nauki w normalnej szkole, wykonywanie czynności życia codziennego, pracę zarobkową, udział w życiu społecznym oraz zajęciach w czasie wolnym od pracy. Zwraca tu uwagę  fakt zastosowania  już wtedy, kryterium funkcjonalnego – możliwość wykonywania zawodu.

Od  31 sierpnia 1997 roku pojęcie inwalidztwa w Ustawie o zaopatrzeniu emerytalnym pracowników i ich rodzin zostało zastąpione pojęciem niezdolności do pracy. Ustawa z dnia 28 czerwca 1996 roku o zmianie niektórych ustaw o zaopatrzeniu emerytalnym i ubezpieczeniu społecznym wprowadza dwa rodzaje niezdolności do pracy: całkowitą niezdolność do pracy i częściową niezdolność do pracy, które mogą być trwałe bądź okresowe. Równocześnie ustawodawca, biorąc pod uwagę możliwość pełnienia istotnych ról społecznych, a w szczególności pracy i samodzielnej egzystencji wprowadza  pojęcie niepełnosprawności, zastępując nim w niektórych przypadkach pojęcie inwalidztwa.

Reasumując, w ustawodawstwie polskim nastąpiło odejście od pojęcia inwalidztwo na rzecz pojęcia niezdolności do pracy oraz niepełnosprawności,  każdą osobę niezdolną do pracy uznaje się za osobę niepełnosprawną.

Na tym tle, należy zauważyć, iż w ofertach prywatnych  zakładów ubezpieczeń działających na terenie Polski ubezpieczenia na wypadek trwałego inwalidztwa wskutek nieszczęśliwego wypadku można stwierdzić, że  w ogólnych warunkach ubezpieczenia tworzą one własne definicje, wskutek czego są one zbliżone raz do definicji biologicznej ( odpowiadającej raczej definicji uszczerbku na zdrowiu) raz do definicji ustawowej stosowanej w systemie ubezpieczeń społecznych.

Poniżej przedstawiono także aktualny stan prawny  dotyczący orzekania o inwalidztwie, niezdolności do pracy i niepełnosprawności przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych i Zespoły do spraw Orzekania o Niepełnosprawności.

Według przepisów prawnych dotyczących ZUS , ocena niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem przy pracy należy do lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Orzeczenie lekarza orzecznika stanowi dla organu rentowego podstawę do wydania decyzji w sprawie świadczeń przewidzianych w ustawie z dnia 30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych, do których prawo uzależnione jest od stwierdzenia niezdolności do pracy. Lekarz orzecznik ZUS ustala także stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu oraz jego związek z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową. Dokonuje tego na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji dotyczącej tego wypadku lub choroby zawodowej. Może także zlecić uzupełnienie dokumentacji medycznej o opinię właściwego lekarza konsultanta, a także o wynik badań dodatkowych i specjalistycznych. Jeżeli nie można wydać orzeczenia na podstawie wyników bezpośredniego badania i posiadanej dokumentacji, to można odroczyć wydanie orzeczenia w celu uzupełnienia akt sprawy o niezbędną dokumentację.

Stopień uszczerbku ustala się w procentach. Stały uszczerbek na zdrowiu oznacza naruszenie sprawności organizmu nie rokujące poprawy. Długotrwały uszczerbek to naruszenie sprawności organizmu co najmniej na pół roku, które rokuje poprawę.

W przypadku orzekania o niezdolności do pracy – oceny niezdolności do pracy dokonuje w formie orzeczenia lekarz orzecznik Zakładu Ubezpieczeń Społecznych. Lekarz orzecznik wydaje to orzeczenie na podstawie bezpośredniego badania osoby ubiegającej się o świadczenie i posiadanej dokumentacji, może jednak wydać orzeczenie również bez badania, jeśli uzna dokumentację za wystarczającą.  Przed wydaniem orzeczenia lekarz orzecznik może zlecić: uzupełnienie dokumentacji,  zasięgnąć opinii lekarza konsultanta lub psychologa, zlecić przeprowadzenie dodatkowych badań, a nawet obserwacji szpitalnej.

Oceniając zdolność do pracy zarobkowej -także po ewentualnym przekwalifikowaniu zawodowym – lekarz orzecznik ZUS powinien brać pod uwagę następujące okoliczności:

• charakter i przebieg procesów chorobowych oraz ich wpływ na stan czynnościowy organizmu,
• sprawność psychofizyczną organizmu oraz stopień przystosowania do ubytków anatomicznych, kalectwa, skutków choroby,
• posiadane kwalifikacje, wiek, zawód, wykonywane czynności i warunki pracy oraz możliwości dalszego wykonywania pracy zarobkowej,
• możliwość przywrócenia zdolności do pracy przez leczenie i rehabilitację.

Stopień i trwałość niezdolności do pracy ustala się po dokonaniu oceny możliwości wykonywania dotychczasowej pracy lub podjęcia innej pracy oraz celowości przekwalifikowania zawodowego. Znaczenie ma rodzaj i charakter dotychczas wykonywanej pracy, poziom wykształcenia, wiek i predyspozycje psychofizyczne osoby zainteresowanej.

Podejmując decyzję czy osoba badana jest niezdolna do pracy lekarz orzecznik jest zobowiązany do respektowania ustaleń innych organów –  wojskowej komisji lekarskiej, Państwowej Inspekcji Sanitarnej w zakresie stwierdzenia choroby zawodowej, ustaleń starosty o braku możliwości przekwalifikowania zawodowego, orzeczeń lekarza uprawnionego do przeprowadzenia badań w zakresie zdolności do pracy na stanowiskach związanych z bezpieczeństwem ruchu kolejowego.

Lekarz orzecznik stwierdziwszy niezdolność do pracy ustala przewidywany okres jej trwania, biorąc pod uwagę charakter i stopień naruszenia sprawności organizmu oraz rokowania odzyskania zdolności do pracy. Jeżeli według wiedzy medycznej nie ma rokowań odzyskania zdolności do pracy, lekarz orzecznik orzeka o trwałej niezdolności do pracy.

Na podstawie odrębnych przepisów do orzekania o niepełnosprawności powołane są także:

• powiatowy zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności , który działa  jako pierwsza instancja orzecznicza. Zespół powołuje starosta po uzyskaniu zgodą wojewody w ramach zadań z zakresu administracji rządowej, oraz
• wojewódzki zespół do spraw orzekania o niepełnosprawności  – działa jako druga – odwoławcza instancja. Zespół powołuje wojewoda.

Orzekanie o niezdolności do pracy opiera się na:

• ustawie z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. Nr 162, poz. 1118)
• rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 21 maja 2002 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności (Dz. U. z 2002 r. Nr 66, poz. 604).

Ustawa z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. Nr 123, poz. 776 z późn. zm.) wprowadziła nową nomenklaturę dla oznaczenia stopnia niepełnosprawności, wprowadzając  trzy stopnie niepełnosprawności: znaczny, umiarkowany i lekki. Według powyższych zapisów do znacznego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę mającą naruszoną sprawność organizmu, niezdolną do podjęcia zatrudnienia lub zdolną do wykonywania zatrudnienia w zakładzie pracy chronionej albo w zakładzie aktywizacji zawodowej, wymagającą niezbędnej, w celu pełnienia ról społecznych, stałej lub długotrwałej opieki lub pomocy innej osoby w związku ze znacznie ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji.

Ustawa definiuje ograniczoną możliwość samodzielnej egzystencji jako naruszenie sprawności organizmu w stopniu uniemożliwiającym zaspokajanie, bez pomocy innych osób, podstawowych potrzeb życiowych, za które uważa się przede wszystkim samoobsługę, poruszanie się, komunikację i komunikowanie się.
Do umiarkowanego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę o naruszonej sprawności organizmu, zdolną do wykonywania zatrudnienia na stanowisku pracy przystosowanym odpowiednio do potrzeb i możliwości wynikających z niepełnosprawności, wymagającą w celu pełnienia ról społecznych częściowej lub okresowej pomocy innej osoby w związku z ograniczoną możliwością samodzielnej egzystencji.
Do lekkiego stopnia niepełnosprawności zalicza się osobę o naruszonej sprawności organizmu zdolną do wykonywania zatrudnienia, niewymagającą pomocy innej osoby w celu pełnienia ról społecznych

Należy także zwrócić uwagę iż Ustawa  z dnia 27 sierpnia 1998 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. nr 123, poz. 776) uznaje równoważność orzeczeń wydanych przez zespoły orzekające i lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (art. 5) oraz orzeczeń o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów, wydanych przed dniem 1 stycznia 1998 r., jeżeli nie utraciły ważności (art. 62).

Orzeczenia lekarza orzecznika ZUS o:

• całkowitej niezdolności do pracy ( ustalone na podstawie art. 12 ust. 2  ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych – Dz. U. Nr 162, poz. 1118) i niezdolności do samodzielnej egzystencji (ustalone na podstawie art. 13 ust. 5 ww.  ustawy) traktuje się na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
• całkowitej niezdolności do pracy (ustalone na podstawie art. 12 ust. 2 ustawy wymienionej w pkt 1) traktuje się na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności;
• częściowej niezdolności do pracy (ustalone na podstawie art. 12 ust. 3, oraz celowości przekwalifikowania, o którym mowa w art. 119 ust. 2 i 3 ustawy wymienionej w pkt 1) jest traktowane na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności.

Orzeczenia o zaliczeniu do grupy inwalidzkiej (wydane przed 1 stycznia 1998 r., jeżeli nie utraciły mocy) traktuje się na równi z odpowiednim orzeczeniem o stopniu niepełnosprawności. Oznacza to, że orzeczenie o zaliczeniu do:

• I grupy inwalidów traktowane jest na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności;
• II grupy inwalidów traktowane jest na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności;
• III grupy inwalidów traktowane jest na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności.

Orzeczenie KRUS o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym (wydane przed dniem 1 stycznia 1998r. i nie utraciło mocy po tym dniu) jeżeli uprawnia do zasiłku pielęgnacyjnego, traktuje się na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności. Pozostałe orzeczenia traktuje się na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności.

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 21 maja 2002 r. w sprawie orzekania o niepełnosprawności i stopniu niepełnosprawności (Dz. U. z 2002 r. Nr 66, poz. 604). definiuje w sposób następujący:

• Znaczny stopień niepełnosprawności orzeka się w przypadku naruszenia sprawności organizmu powodującego:
  • niezdolność do podjęcia zatrudnienia poza zakładem aktywności zawodowej lub zakładem pracy chronionej,
  • całkowitą zależność od innej osoby w pełnieniu ról społecznych, właściwych dla każdego człowieka, zależnych od wieku, płci, czynników społecznych i kulturowych,
  • niezdolność do samodzielnej egzystencji polegającą na niezdolności do zaspokajania podstawowych, codziennych potrzeb życiowych, takich jak: samoobsługa, samodzielne poruszanie się, komunikowanie z otoczeniem, powodującą całkowitą zależność od innej osoby lub konieczność zapewnienia specjalistycznej opieki instytucjonalnej.
• Umiarkowany stopień niepełnosprawności orzeka się w przypadku naruszenia sprawności organizmu powodującego:
  • możliwość podjęcia zatrudnienia na stanowisku pracy, o którym mowa w § 3, przystosowanym do potrzeb i możliwości wynikających z niepełnosprawności,
  • możliwość pełnienia ról społecznych właściwych dla każdego człowieka, zależnych od wieku, płci, czynników społecznych i kulturowych, z częściową lub okresową pomocą innej osoby,
  • konieczność okresowej lub częściowej pomocy i opieki innej osoby w zaspokajaniu podstawowych potrzeb życiowych, o których mowa w ust.1pkt 3.
• Lekki stopień niepełnosprawności orzeka się w przypadku naruszenia sprawności organizmu dającego się kompensować za pomocą wyposażenia w przedmioty ortopedyczne, środki pomocnicze lub lecznicze środki techniczne.

Kryteria przy orzekaniu o stopniu niepełnosprawności osoby, które  bierze się pod uwagę są podobne jak wymieniane wcześniej :

• treść orzeczenia o stanie zdrowia, wydanego przez lekarza powiatowego zespołu do spraw orzekania o niepełnosprawności,
• wiek, płeć, wykształcenie, zawód i posiadane kwalifikacje,
• możliwość zatrudnienia,
• wykonywane zatrudnienie i warunki pracy,

Pełnomocnik Rządu do Spraw Osób Niepełnosprawnych sprawuje nadzór nad orzekaniem o niepełnosprawności i o stopniu niepełnosprawności (art. 6c ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 1997 r.)

Przedstawiony powyżej bardzo ogólnie, stopień złożoności problematyki niepełnosprawności pokazuje, iż jedynie wycinkowo oferta i produkty komercyjnych zakładów ubezpieczeń mogą uczestniczyć w ogromnym rynku związanym z niezdolnością do pracy. Przedstawiony stan uregulowań prawnych pokazuje także, iż wielokrotnie decyzje organów państwowych i społecznych podejmowane są w sposób nieco dowolny.  Pełna analiza, systematyzacja  i wskazówki proceduralne dotyczące prywatnych ubezpieczeń w tym zakresie , przekracza ramy niniejszego opracowania.  Nadal należy pamiętać, iż komercyjne zakłady ubezpieczeń, zajmują się wyselekcjonowanym segmentem rynku ubezpieczeń z tytułu inwalidztwa, jednak także te doświadczenia  mogą być pomocą w pewnej systematyzacji, standaryzacji i ujednolicaniu i porządkowaniu produktów i procedur. 

Definicje stosowane przez prywatne zakłady ubezpieczeń można ujednolicić w zakresie całkowitej i trwałej niezdolności do pracy. 

Całkowita trwała niezdolność do pracy –  niezdolność Ubezpieczonego w wyniku choroby lub następstw nieszczęśliwego wypadku do wykonywania jakiejkolwiek pracy w dowolnym zawodzie, jakiejkolwiek działalności przynoszącej dochód lub wynagrodzenie.

Jako trwałą definiuje się – niezdolność do pracy utrzymująca się przez co najmniej 12 miesięcy, oraz trwałą i,  na podstawie aktualnej wiedzy medycznej, nieodwracalną po upływie  tego okresu.   

Jest to najbardziej jednoznaczna definicja, porównywalna z niektórymi zapisami ustawowymi dotyczącymi znacznej niepełnosprawności.

  Niektóre zakłady ubezpieczeń w produktach grupowych i indywidualnych łagodzą nieco zapisy uznając za całkowitą  – niezdolność do pracy:

• wykonywanej
• zgodnej z kwalifikacjami, wyszkoleniem i doświadczeniem

Niektóre zakłady ubezpieczeń w produktach grupowych i indywidualnych łagodzą zapisy uznając za trwałą  – niezdolność do pracy:

• całkowitą przez minimum 6 miesięcy
• całkowitą przez minimum 12 miesięcy

– niezależnie od późniejszej możliwości powrotu do pracy, albo poprzednio wykonywanej albo innej po przekwalifikowaniu lub bez przekwalifikowania. 

Większość obecnych na rynku ubezpieczeń definicji częściowej niezdolności do pracy, lub częściowego inwalidztwa została zbudowana na bazie definicji uszczerbków na zdrowiu. W chwili obecnej brak w ofercie rynku ubezpieczeń komercyjnych – poza wymienionymi i omówionymi w rozdziałach 2, 3 i 4-tym aspektami pourazowych lub chorobowych dysfunkcji kończyn , układów i narządów-produktów ubezpieczeniowych odnoszących się do częściowej niezdolności do pracy zdefiniowanej w inny sposób. Wynika to oczywiście z rodzaju i sposobu wyliczania ryzyka ubezpieczeniowego, czego nie robią zakłady ubezpieczeń socjalnych i agendy rządowe zajmujące się tym problemem,  jednak można stwierdzić, iż także ten wycinek działalności porządkuje w pewnym stopniu procesowanie  roszczeń z tytułu inwalidztwa, niezdolności do pracy.

Procesowanie roszczeń z tytułu niezdolności do pracy, w niektórych –rzadkich- przypadkach,  może nastąpić po analizie dokumentacji medycznej w sposób pewny i precyzyjny dokumentującej zaistnienie przedmiotowego zdarzenia ubezpieczeniowego. Najczęściej jednak  wymagany jest udziału placówek medycznych i lekarzy współpracujących z zakładem ubezpieczeń. Z powodu znacznej różnorodności przyczyn niezdolności do pracy,  w rozpatrywaniu roszczeń biorą udział różni specjaliści, w uzasadnionych przypadkach także z udziałem specjalisty medycyny pracy. Precyzyjny opis pourazowych lub chorobowych ubytków funkcjonalnych dokonany przez specjalistę w danej dziedzinie, oraz jeśli potrzeba, opinia lekarza medycyny pracy, umożliwia konsultantom medycznym  ubezpieczyciela podjęcie właściwej decyzji.  W pewnych przypadkach może być konieczne zastosowanie dodatkowych badań medycznych potwierdzających niezdolność do pracy.

Najczęściej w dostarczanej dokumentacji  inwalidztwo jest dokumentowane przez orzeczenie rentowe Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub orzeczenia Zespołów do spraw Orzekania o Niepełnosprawności  . Należy podkreślić, że każdy zakład ubezpieczeń w weryfikowaniu zasadności roszczeń, kieruje się wcześniej  przyjętymi obustronnie warunkami umowy. Warunki  te, w wielu miejscach zbliżone, mogą się jednak różnić wyraźnie co do poszczególnych zakresów odpowiedzialności towarzystw ubezpieczeniowych, okresów orzeczniczych, warunków koniecznych do objęcia umową, a nawet definicji poszczególnych produktów ubezpieczeniowych.   Orzeczenia innych zakładów ubezpieczeniowych, choć czasem  pomocne, nie stanowią  podstawy dla powstania odpowiedzialności w innym towarzystwie ubezpieczeń, w którym zawarto umowę na innych warunkach. W szczególności orzeczenia  Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego  nie są w żaden sposób nadrzędne czy obligujące inne zakłady ubezpieczeń do świadczeń. Z tego powodu, przy orzekaniu  niezdolności do  pracy, nie jest najistotniejszy fakt, że inny zakład ubezpieczeń uznał roszczenie z tego tytułu. Dodatkowo, jak już wspomniano, poziom ogólności wielu orzeczeń ubezpieczycieli społecznych nie pozwala na prostą aplikację orzeczeń do produktów zakładów ubezpieczeń dobrowolnych.   Podawanie, jak to się często zdarza, w licznych orzeczeniach lekarskich faktu otrzymania przez chorego grupy inwalidzkiej lub orzeczenia o niepełnosprawności  nie może być jedyną ani główną informacją o zdolności chorego do pracy. Każde towarzystwo ubezpieczeniowe powinno obligować badających lekarzy, by w ramach swojej wiedzy lekarskiej i doświadczenia orzeczniczego, na odpowiednich formularzach szkodowych, opierając się o procedury i standardy medyczne i obowiązujące w danym zakładzie ubezpieczeń, oraz ogólne warunki ubezpieczenia, określali swoją opinię dotyczącą niezdolności do pracy i szczegółowo ją uzasadniali.

Najczęstszą  przyczyną  roszczeń z tego tytułu, obok rozległych poważnych urazów, są  choroby  układu  krążenia, układu nerwowego, choroby  nowotworowe, niektóre choroby zakaźne, często zgłaszane są także schorzenia układu ruchu, lecz z powodu różnorodności zawodowej zakres problemów zdrowotnych także może być bardzo szeroki.

Ocena  niezdolności do pracy dokonana  na podstawie  przeprowadzonej przez lekarza lub lekarzy autoryzowanej placówki medycznej po konsultacji   specjalistycznej  powinna  zostać opisana  w formularzu  konsultacyjnym, każdorazowo  przesyłanym  wraz  ze  skierowaniem  na  konsultację. Może się zdarzyć, że konieczna jest wstępna konsultacja specjalisty np. neurologa lub ortopedy i dokładne opisanie wszystkich ubytków funkcjonalnych w obrębie układu nerwowego lub układu ruchu, która będzie podstawą lub elementem składowym  oceny całościowej dla lekarza medycyny pracy lub konsultanta medycznego zakładu ubezpieczeniowego.    

 

Podstawowe zadania lekarza rozpatrującego medycznie roszczenie z tytułu niezdolności do pracy to – poza dotyczącym wszystkich umów rozstrzygnięciem czy nie zachodzą typowe, opisane w warunkach ogólnych, ograniczenia odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń – weryfikacja na podstawie wywiadu i badania ubezpieczonego informacji na temat:

• Wykształcenia, rodzaju, poziomu, specjalizacji
• Zawodu wyuczonego
• Zawodu wykonywanego w ostatnim czasie
• Zakresu obowiązków i podstawowych czynności pracowniczych w ostatnio wykonywanym zawodzie
• Przebiegu dotychczasowej kariery zawodowej
• Poprzednio wykonywanych zawodów lub zajęć przynoszących dochód lub wynagrodzenie
• Zdobytych szczególnych doświadczeń zawodowych lub umiejętności, posiadanego wyszkolenia zawodowe, odbytych szkoleń pracowniczych,  stażów zawodowych.

  Powyższe , jak najbardziej precyzyjne i szczegółowe ustalenia pomogą w weryfikacji zdolności do pracy zgodnie z warunkami przedmiotowej umowy dodatkowej, pozwolą odnieść się konkretnie do możliwości wykonywania poszczególnych czynności i obowiązków pracowniczych, pomogą lekarzowi badającemu i konsultantowi medycznemu zakładu ubezpieczeń, w wydaniu trafnej i rzetelnej opinii.      

• Badanie podmiotowe – dolegliwości, skargi,  pacjenta dotyczące choroby podstawowej ( lub stanu po urazie ) i schorzeń współistniejących, przebytych wcześniej urazów i chorób, główne i dodatkowe odczuwane przez ubezpieczonego dysfunkcje, utrudnienia w czynnościach życia codziennego lub zawodowego, jakiekolwiek ograniczenia poprzedniej aktywności związane z przedmiotowym zdarzeniem ubezpieczeniowym,

• Badanie przedmiotowe – stwierdzone w aktualnym badaniu odchylenia od normy. Badania dodatkowe istotne dla orzekania o niezdolności do pracy – odchylenia od normy. Istotne jest subiektywne i obiektywne zobrazowanie stanu zdrowia Klienta, co pozwala ocenić następnie zaawansowanie i aktywność procesu chorobowego lub stanu po urazie. W przypadku zdecydowanie niewystarczającej ilości informacji, należy zasugerować badania dodatkowe, które pozwoliłyby na precyzyjną ocenę stanu Klienta.  W części dotyczącej  badania i orzekania z tytułu uszczerbku na zdrowiu, a także w propozycjach kwestionariuszy specjalistycznych i tabeli , podano dość precyzyjnie metodę oceny strat ściśle medycznych wskutek nieszczęśliwego wypadku lub procesu chorobowego.

• Przebieg dotychczasowego leczenia choroby lub stanu po urazie i ocena obecnego zaawansowania choroby. Podanie maksymalnej ilości rzetelnych informacji medycznych, umożliwi ubezpieczycielowi  podjęcie szybkiej, jednoznacznej i satysfakcjonującej obie strony decyzji.  Wielokrotnie brak dokładnych danych medycznych niepotrzebnie przedłuża i wikła postępowanie odszkodowawcze. Lekarz badający Klienta, posiadający niejednokrotnie najbardziej pełny obraz jego stanu zdrowia, jest jednym z najistotniejszych ogniw decyzyjnych w wydawaniu opinii o zdolności do pracy. bardzo istotna jest ocena czy leczenie i rehabilitacja zostały zakończone, czy osiągnięty został optymalny efekt terapeutyczny.

• Czynniki zdrowotne ograniczające zdolność Klienta do pracy. Należy dążyć do szczegółowego wymienienia i maksymalnej obiektywizacji oceny ograniczeń wydolności zdrowotnej Klienta. Należy stosować ogólnie przyjęte skale wydolnościowe: w przypadku schorzeń przebiegających z niewydolnością krążenia skalę NYHA, w przypadku choroby niedokrwiennej serca klasyfikację kanadyjską CCS, w przypadku niedowładów skalę Lovette’a, w przypadku niedokrwienia obwodowego skalę Fontaine’a , w przypadku uszkodzeń narządu ruchu zakresy ruchomości w poszczególnych stawach itd. Podawać jak najbardziej precyzyjne określenia rodzaju, umiejscowienia  i natężenia dolegliwości bólowych. Punktowe skale bólu, skale psychologiczne i neurologiczne Glasgow, MMSE, wyniki testów Becka, Benetta, innych testów psychologicznych, precyzyjne skale ostrości wzroku i pola widzenia, wyniki badań słuchu i równowagi.  W przypadku braku odpowiedniej klasyfikacji należy opisać dokładnie istniejące objawy i problemy zdrowotne. Należy uznać za godne polecenia stosowanie skal punktowych i stosowanych szeroko w krajach anglosaskich sieciowych kalkulatorów medycznych. 

• Przyczyna i data rozpoczęcia obecnej niezdolności do pracy – pozwoli to na ustalenie zależności  czasowej zgodnie z odpowiednimi zapisami warunków ubezpieczenia  .

• Ograniczenia aktywności fizycznej ubezpieczonego wynikające ze stanu zdrowia. Należy wymienić , jakich czynności Klient nie może wykonywać, całkowicie, częściowo, jak długo itd. Wpływ powyższych ograniczeń na dotychczasową pracy lub pracę zgodną z  wykształceniem i doświadczeniem zawodowym Klienta w porównaniu z zakresem obowiązków i czynności pracowniczych podanym powyżej i doświadczeniem lekarza. Także w tym zakresie należy dążyć do precyzji i unikać wszelkich arbitralnych określeń na rzecz konkretnie wymienionych aktywności i stopnia możliwości ich wykonywania. Dla oceny inwalidztwa stosuje się także skale punktowe typu Rankina czy Barthela. Można także  proponować 4-5 punktowa ocenę – od  wykonywania bez trudności do braku możliwości  wykonania – takich czynności jak:
  • Wchodzenie na schody, piętro lub 2
  • Chodzenie po płaskim, dystans
  • Siadanie,
  • Wstawanie,
  • Kucanie
  • Bieganie, dystans
  • Skakanie
  • Podnoszenie ciężarów 5, 10, 20 kg
  • Jeżdżenie samochodem, jak długo
  • Czynności codzienne:
    • Wyjmowanie z lodówki, z półki
    • Wstawanie z łóżka
    • Sen długość, jakość
    • Ścielenie łóżka
    • Rzucanie
    • Zakładanie skarpetek
    • Siedzenie w samochodzie, przy biurku, w fotelu, jak długo
    • Przesuwanie stołu
    • Stanie, jak długo
    • Otwieranie drzwi, pchanie, ciągnięcie
    • Robienie zakupów
• Istotna jest zdolność do wykonywania poszczególnych czynności i czas w jakim można je wykonywać – bez zmęczenia, z małym lub znacznym zmęczeniem. Takie same listy czynności pracowniczych i zakresów obowiązków można stosować do poszczególnych zawodów uwzględniając ich specyfikę i wymagania.

  

• Ocena – na  podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego, zakresu stwierdzonych ograniczeń zdrowotnych, wieku Klienta, wykształcenia, wyszkolenia i doświadczenia zawodowego – możliwości podjęcia pracy obecnie lub w przyszłości, w pełnym lub niepełnym wymiarze godzin. Jest to część orzeczenia medycznego mająca precyzować, a nawet wręcz kwantyfikować rodzaj i stopień niezdolności do pracy. Dla lekarza badającego jest to materiał do wydania obiektywnej i niezależnej opinii dotyczącej faktycznych ograniczeń funkcjonalnych Klienta w odniesieniu do  dotychczasowej pracy lub pracy zgodnej z  wykształceniem i doświadczeniem zawodowym, biorąc pod uwagę całość stanu zdrowia Klienta i przebieg jego kariery zawodowej . Bardzo istotna jest także sprawność psychofizyczna organizmu oraz stopień przystosowania do ubytków anatomicznych, kalectwa, skutków choroby, motywacja do aktywności i podjęcia pracy.

• Plany dotyczące dalszego postępowania leczniczego, rehabilitacji klienta, ewentualnych zabiegów rekonstrukcyjnych,  celem osiągnięcia przez niego możliwości podjęcia pracy.

• Ocena końcowa :
  • niezdolności do dotychczasowej pracy
  • niezdolności  do żadnej pracy zgodnej z jego wykształceniem lub doświadczeniem zawodowym
  • niezdolności do jakiejkolwiek pracy – co dla zakładu ubezpieczeń jest dodatkowym argumentem i ewentualnym czynnikiem rokowniczym 

Należy przedstawić tu własną opinię, opartą na badaniu podmiotowym, przedmiotowym i danych z dokumentacji medycznej i swoim doświadczeniu medyczno-orzeczniczym. Orzeczenia o niezdolności do pracy innych zakładów ubezpieczeniowych, w których zawarto umowy na podstawie odrębnych przepisów i warunków, choć mogą być pomocne,  nie mogą stanowić jedynej podstawy dla powstania odpowiedzialności z tytułu przedmiotowej umowy.

• Rokowania odnośnie stanu zdrowia klienta i zdolności do pracy. Ocena  możliwości wyleczenia lub poprawy obecnego stanu zdrowia i powrotu do pracy.  Ocena obiektywnych i subiektywnych czynników rokowniczych. Aktywność Klienta w dążeniu do poprawy stanu zdrowia i powrotu do pracy po leczeniu i rehabilitacji umożliwia wielokrotnie  powrót do poprzedniej lub podobnej  pracy. Adekwatna ocena rokowania pomaga Towarzystwu na odpowiednie plany dotyczące dalszego przebiegu ubezpieczenia Klienta, weryfikacji okresowej inwalidztwa lub w niekorzystnych rokowaniach, uznania trwałej niezdolności do pracy. Przy orzekaniu o trwałej niezdolności do pracy, powinno się ustalać stopień inwalidztwa po uzyskaniu optymalnego efektu leczniczego.

Wielokrotnie lekarze rodzinni, ogólni, lekarze prowadzący różnych specjalizacji są proszeni o pomoc w ustaleniu wskazań do uznania niezdolności do pracy. Może to także dotyczyć lekarzy zajmujących się szacowaniem niezdolności do pracy. Poza powyższymi standardami można tu w uproszczeniu  zaproponować następujący algorytm i praktyczne wskaźniki oceny w wydawanych zaświadczeniach o niezdolności do pracy, inwalidztwie: 

• Nie myl pojęć uszczerbek i inwalidztwo
• Wyraźnie opisz naturę i   zakres wszystkich uszczerbków psychicznych i fizycznych odnoszących się do przedmiotowego roszczenia
• Udokumentuj wszelkie ograniczenia aktywności pacjenta – psychiczne i fizyczne
• Ocen wymagania miejsca pracy pacjenta – psychiczne i fizyczne – i najistotniejsze wykonywane przez pracownika na tym stanowisku funkcje i czynność wraz z koniecznym czasem wykonywania każdej z nich. Rekomendowana jest analiza stanowiska pracy uzyskana od pracodawcy.
• Oszacuj przydatność do zatrudnienia przez porównanie wydajności pracy pacjenta do wymagań miejsca pracy.
• Ustal typ i definicję inwalidztwa stosowaną w umowie
• Określ poziom  i rodzaj inwalidztwa – czasowe – trwale,  częściowe –  całkowite.
• Nie potwierdzaj trwałego inwalidztwa (także uszczerbku) dopóki pacjent nie osiągnął maksymalnej poprawy zdrowia – optymalnego efektu leczniczego
• Wypełnij formularz zaświadczenia o inwalidztwie obiektywnie, dokładnie, aktualnie.
• Wystrzegaj się wszelkich bardziej lub mniej  ukrytych  planów  pacjenta dotyczących nieuzasadnionych zysków z istnienia inwalidztwa, jego poziomu, czasu trwania, powikłań.

W części dotyczącej formularzy orzeczniczych zaproponowano już wzory formularzy specjalistycznych, które można dodatkowo modyfikować uzupełniając o odpowiednie pytania dotyczące poszczególnych zakresów orzekania o niezdolności do pracy. Także podane poniżej ramowe wzory formularzy mogą być pomocne w procesowaniu roszczeń celem jak najbardziej precyzyjnego zobrazowania stanu zdrowia Klienta, co ma odniesienie do aktualnej oceny zdolności do pracy, oraz pozwala, w przypadku okresowej weryfikacji stanu zdrowia obserwować dynamikę zmian czynnościowych.

Kryteria wzoru kwestionariusza ogólnego pomocnego do oceny niezdolności do pracy.

1. Imię i nazwisko Klienta
2. Numer (numery) statystyczne choroby (chorób) wg ICD10
3. Nr dowodu osobistego, PESEL
4. Wykształcenie
5. Zawód wyuczony
6. Zawód wykonywany w ostatnim czasie
7. Zakres obowiązków i podstawowych czynności pracowniczych
8. Poprzednio wykonywane zawody
9. Badanie podmiotowe – dolegliwości, skargi,  pacjenta dotyczące choroby podstawowej  lub stanu po urazie  i schorzeń współistniejących. Informacja o przebytych w przeszłości urazach i chorobach.
10. Stwierdzone odchylenia od normy w badaniu przedmiotowym i badaniach dodatkowych.
11. Aktualny stan zdrowia – zaawansowanie choroby, opis stanu po urazie powodujących niezdolność do pracy wraz z krótkim opisem przebiegu i leczenia choroby , stanu po urazie. Czy zakończone zostało leczenie i rehabilitacja?  Data zakończenia leczenia, lub  przewidywany termin zakończenia leczenia.
12. Data wystąpienia zaawansowania choroby uzasadniającego niezdolność do pracy, data niezdolności do pracy.
13. Jakie czynniki – fizyczne, psychiczne – powodują niezdolność Klienta do pracy? Jakie ograniczenia aktywności życiowej i pracowniczej występują u badanego. Czego  nie może robić?. W jaki sposób może to wpływać na karierę zawodową badanego?
14. Czy dla ustalenia stopnia trwałego inwalidztwa niezbędna jest dodatkowa dokumentacja medyczna lub wykonanie badań uzupełniających, konsultacji innych specjalistów? Jakich?
15. Ocena zakresu ograniczeń występujących u badanego  w odniesieniu do osoby w jego wieku, dysponującej porównywalnym doświadczeniem zawodowym.
16. Ocena ogólna wykształcenia, wyszkolenia i doświadczenia zawodowe badanego. Czy może on zdobyć zatrudnienie satysfakcjonujące go pod względem pozycji i zarobków? Jaki zawód byłby odpowiedni dla badanego?
17. Do jakiego stopnia badany będzie mógł wykonywać proponowany  zawód?  W pełnym wymiarze godzin? W niepełnym wymiarze godzin, jak długo?
18. Plany dotyczące dalszego leczenia i rehabilitacji  celem możliwości osiągnięcia możliwości podjęcia pracy? Rokowania odnośnie poprawy  stanu zdrowia i zdolności do pracy – możliwość częściowej poprawy lub możliwość podjęcia pracy –  za pół roku –  rok –  dwa –  nigdy.
19. Ocena  niezdolności do pracy:

• w swoim zawodzie
• w każdym innym zawodzie,  który może wykonywać zgodnie ze swoim wykształceniem,  wyszkoleniem zawodowym i doświadczeniem
• w jakimkolwiek zawodzie
• nieodwracalna, trwała – okresowa

1. Związek przyczynowo-skutkowy niezdolności do pracy z przedmiotową choroba lub urazem. Wpływ innych  czynników, które  spowodowały niezdolność badanego  do  pracy?
2. Inne uwagi i spostrzeżenia dotyczące stanu zdrowia pacjenta i jego stopnia niezdolności do pracy.
3. Data, podpis i pieczęć, dane i telefon lekarza.

Kryteria wzoru kwestionariusza pomocnego do oceny niezdolności do  pracy fizycznej.

• Data badania
• Dane osobowe – imię, nazwisko, data urodzenia
• Numer dowodu tożsamości lub numer PESEL
• Data wypadku lub zachorowania
• Rodzaj wypadku i mechanizm urazu.
• Ostateczne rozpoznanie, choroby główne i współistniejące
• Czy  może pracować 8 godzin dziennie? Jeżeli badany nie może pracować 8 godzin dziennie – to ile godzin może?
• Jak długo w ciągu 8 godzin badany może stać:

Nie może w ogóle ( )   1-3 godziny ( )   3-5 godzin ( )   5-8 godzin ( )

• Jak długo w ciągu 8 godzin badany może siedzieć:

Nie może w ogóle ( )   1-3 godziny ( )   3-5 godzin ( )   5-8 godzin ( )

• Jak długo w ciągu 8 godzin badany może chodzić:

Nie może w ogóle ( )   1-3 godziny ( )   3-5 godzin ( )   5-8 godzin ( )

• Jak długo w ciągu 8 godzin badany może prowadzić samochód:

Nie może w ogóle ( )   1-3 godziny ( )   3-5 godzin ( )   5-8 godzin ( )

• Czy może używać kończyn górnych w następujący sposób:
• A. Proste chwytanie B. Pchanie i pociąganie C. Czynności precyzyjne

Prawa ( ) TAK ( ) NIE Prawa ( ) TAK ( ) NIE Prawa ( ) TAK ( ) NIE

Lewa  ( ) TAK ( ) NIE Lewa  ( ) TAK ( ) NIE Lewa  ( ) TAK ( ) NIE

• Badany może Ciągle Często Wyjątkowo

67-100% 34-66% 0-33%

A. Zginać się w pasie ( ) ( ) ( )

B. Kucać ( ) ( ) ( )

C. Wspinać się ( ) ( ) ( )

D. Sięgać powyżej ramion ( ) ( ) ( )

E. Klękać ( ) ( ) ( )

F. Czołgać się ( ) ( ) ( )

G. Naciskać pedały stopami ( ) ( ) ( )

• Podczas 8-miu godzin badany może podnosić/nosić ciężary:

maksymalnie 5 kg oraz wyjątkowo nosić małe przedmioty – praca SIEDZĄCA

maksymalnie 10 kg oraz często nosić przedmioty do 5 kg – praca LEKKA

maksymalnie 25 kg oraz często nosić przedmioty do 10 kg – praca UMIARKOWANA

maksymalnie 50 kg oraz często nosić przedmioty do 25 kg -praca CIĘŻKA

powyżej 50 kg oraz często nosić przedmioty do 25 kg -praca BARDZO CIĘŻKA

• Inne uwagi lekarza badającego, istotne dane zdrowotne
• Czy badany w opinii lekarza  może być dopuszczony do pracy, od jakiego czasu, na jakim stanowisku.
• Podpis,  pieczęć, dane i telefon lekarza

Pytania dodatkowe – do kwestionariuszy ogólnych i/lub specjalistycznych – do oceny możliwości samodzielnej egzystencji:

• Utrata lub upośledzenie (stopień)
  • Orientacji w czasie i przestrzeni
  • Mowy
  • Rozumienia mowy
  • Czytania
  • Pisania
  • Liczenia
  • Chodzenia – samodzielnego, z pomocą, dystans
  • Stania
  • Wstawania z pozycji siedzącej
  • Siedzenia bez podparcia
  • Siadania z pozycji leżącej
  • Samodzielnego jedzenia, picia
  • Ubierania, rozbierania
  • Mycia, czesania
  • Kontroli nad zwieraczami
  • Samodzielności w toalecie

Bardzo znana , często stosowana i cytowana, przydatna dla ogólnej oceny inwalidztwa i wydolności, bardzo powszechna przy badaniach porównawczych skala punktowa – zmodyfikowana skala Rankina.

1. Pacjent nie zgłasza skarg.
2. Pacjent zgłasza niewielkie skargi, które nie wpływają w sposób istotny na jego tryb życia.
3. Niewielki stopień inwalidztwa. Objawy nieznacznie zmieniają dotychczasowy tryb życia, lecz nie ograniczają możliwości samodzielnego funkcjonowania. Nie jest zależny od otoczenia.
4. Średni stopień inwalidztwa. Objawy znacznie zmieniają dotychczasowy tryb życia i uniemożliwiają całkowicie niezależne funkcjonowanie.
5. Dość ciężki stopień inwalidztwa. Objawy zdecydowanie uniemożliwiają samodzielne życie. Nie jest konieczna ciągła opieka i pomoc osoby drugiej.
6. Bardzo ciężki stopień inwalidztwa. Pacjent całkowicie zależny od otoczenia. Konieczna stała pomoc osoby drugiej.

Międzynarodowa , znana , często stosowana i cytowana, przydatna dla ogólnej oceny inwalidztwa i wydolności, przy inwalidztwie umiarkowanym i znacznym oraz badaniu samodzielności- skala Barthel.

lp	Czynność	Wartość punktowa/*
1.	spożywanie posiłków 0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść 5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. Lub wymaga zmodyfikowanej diety 10 = samodzielny, niezależny
2.	przechodzenie z łóżka na wózek 0 = nie jest w stanie, nie zachowuje równowagi przy siedzeniu 5 = większa pomoc (fizyczna, jedna dwie osoby), może siedzieć 10 = mniejsza pomoc (słowna lub fizyczna) 15 = samodzielny
3.	utrzymanie higieny osobistej 0 = potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych 5 =\ niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów, goleniu się (z zapewnionymi pomocami)
4.	korzystanie z WC 0 = zależny 5 = potrzebuje pomocy, ale pewne czynności wykonuje sam 10 = niezależny
5	mycie, kąpiel całego ciała 0 = zależny 5 = niezależny
6	przejście powyżej 50 m, (ew. przy pomocy sprzętu) 0 = nie porusza się lub < 50 m 5 = niezależny na wózku, wliczając zakręty 10 = spacery z pomocą (słowną lub fizyczną) jednej osoby 15 = niezależny (ale może potrzebować pewnej pomocy np. laski)
7.	Wchodzenie i schodzenie po schodach 0 = nie jest w stanie 5 = potrzebuje pomocy(słownej , fizycznej
8.	ubieranie się i rozbieranie 0 = nie jest w stanie 5 = potrzebuje pomocy, ale część czynności może wykonać bez pomocy 10 = niezależny
9.	kontrola zwieracza odbytu 0 = nie panuje nad oddawaniem stolca (lub potrzebuje lewatyw) 5 = czasami popuszcza(zdarzenia przypadkowe) 10 = panuje/utrzymuje stolec
10.	kontrola zwieracza pęcherza moczowego 0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny 5 = czasami popuszcza (zdarzenie przypadkowe) 10 = panuje/utrzymuje mocz
Wynik kwalifikacji

/*należy  wybrać jedną z możliwości najlepiej opisującą stan badanego

 

wg skali Barthel podział chorych na trzy grupy, w zależności od ich stanu zdrowia określanego powyższą skalą:

 I.  86 – 100 pkt. – stan „lekki”, 

II.  21 – 85 pkt. –  „średnio-ciężki”,

III.  0  – 20 pkt. –  „bardzo ciężki”.

W całości medyczno-ubezpieczeniowego  postępowania weryfikującego istnienie i stopień niezdolności do pracy, należy dążyć do  maksymalnej obiektywizacji i kwantyfikacji  oceny ograniczeń wydolności zdrowotnej badanego. Należy uznać za godne polecenia stosowanie międzynarodowych i krajowych skal punktowych i stosowanych szeroko w krajach anglosaskich sieciowych kalkulatorów medycznych.  Rekomendować należy w postępowaniu roszczeniowym stosowanie licznych skal punktowych, skal wydolności, precyzyjnych zakresów ruchomości w poszczególnych stawach, punktowych skal bólu, skal psychologicznych i neurologicznych,  precyzyjnych, komputerowych skal ostrości wzroku i pola widzenia, wyniki badań słuchu i równowagi, badania potencjałów wywołanych wzrokowych i słuchowych. 

Poniżej podano tabelę uszczerbków na zdrowiu stanowiącą pomoc przy ustalaniu biologiczno-medyczno-czynnościowej części złożonego zjawiska jakim jest niezdolność do pracy, zjawiska nie tylko ściśle medycznego, lecz także społecznego, kulturowego i politycznego.